合同范本|医院自我鉴定规章制度(实用十二篇)_医院自我鉴定规章制度

发布时间：2022-12-14

医院自我鉴定规章制度(实用十二篇)。

⏤ 医院自我鉴定规章制度 ⏤

1目的

为了加强对安全生产管理制度、安全操作规程的管理,及时评审和修订安全生产管理制度、安全操作规程,确保安全生产管理制度和安全操作规程的适宜性和有效性,特制定本规定。

2适用范围

本规定适用于烧结厂范围内的安全生产规章制度、安全操作规程的评审和修订。

3引用法规、标准

《冶金企业安全生产标准化评定标准》、《冶金企业安全生产监督管理规定》、《天津市安全生产条例》等。

4安全生产管理制度的制订

4.1相关部门组织有关专业制订厂级的安全生产规章制度,并送达相关专业和人员进行会签,征求修改意见。

4.2相关部门根据会签提出的修改意见,对初稿进行修改和审核,形成审批稿。

4.3审批稿经厂级领导审批后,发布实施。

5评审与修订

5.1安全生产制度的评审

5.1.1评审的频次:正常情况下,每年组织评审一次;当出现以下情况时,可随时组织评审。

a)安全生产的法律、法规发生变化;

b)生产装置和工艺技术发生重大变化;

c)安全生产相关的组织机构发生重大变化;

d)管理机构的管理职责发生重大变化时;

5.1.2评审组织:安全生产管理制度评审,本着制订部门组织进行评审的原则。

5.1.3评审内容

a)与法律、法规符合性;

b)与企业发展总体水平的相适应性;

c)与工艺流程和装置变化的相适应性;

d)安全管理制度之间的相容性和匹配性;

5.1.4评审输出

5.1.4.1评审结果作为安全生产制度修订的主要依据之一。

5.2安全生产制度修订

5.2.1修订频次:正常情况下,每年组织评审修订一次。当出现以下情况,可随时组织修订。

a)安全生产法律、法规发生变化,现行安全规章制度与之出现冲突,或不能充分满足法律、法规要求;

b)生产装置和工艺技术发生重大变化;

c)新装置、新产品投产,现行安全管理制度不能覆盖其安全管理;

d)组织机构发生重大变化,需重新分配安全生产职责;

e)各级人员素质发生较大变化,规章制度的要求已经充分转变员工的自觉行动;

5.2.2修订组织:安全生产管理制度修订,本着制订部门组织修订的原则,当制订部门发生职能变化时,由该职能的后续承接部门组织。必要时,需了解该制度制订的原始背景。

5.2.3修订依据:

5.2.3.1国家行业的安全生产法律、法规、条例。

5.2.3.2安全生产制度评审结果。

5.2.3.3制度执行过程中,员工提出其它合理建议。

5.2.4修订后的安全生产规章制度,要履行会签手续,最后由厂级领导审批后,修订版发布实施。

5.2.4 安全生产制度终止执行

因特殊原因,终止执行的安全生产管理制度,按原审批程序申请批准终止。

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一、单项选择题

1、首诊医师接诊患者后，如刚好要下班，可以将患者做何处理?( )

A、让患者到它院诊治 B、移交给接班医师 C、等上班后再继续诊治

2、下列关于首诊负责制，理解正确的是:( )

A、谁首诊，谁负责；首诊医生应仔细询问病史，进行体格检查，认真进行诊治，做好病历记录

B、首诊医生发现患者所患疾病不属于本专业范畴，可以建议转相关科室，无需做病历记录

C、对于新入院患者必须在1小时内诊治；危、急、重患者必须立即接诊，并报告上级医生

3、入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应如何处理:( )

A、转入上级医院诊疗 B、组织会诊讨论 C、上报院领导处理

4、急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间( )分钟内到位。

A、10 B、 15 C、20 D、30

5、会诊结束后，医师应当在返回单位（）个工作日以内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医教部。

A、1 B、2 C、3 D、4

6、医师值班、交接班过程中以下哪项是错误的？( )

A、值班人员一经确认，未经许可不可私自换班。

B、二线医师实行听班制，必须去向明确，通讯畅通，随喊随到。

C、医技科室医师、技师分别独立值班，疑难报告须有上级医师审核。

D、危重病人、当日手术后病人无须床边交班。

E.医师值班期间进行的医疗处臵，必须及时记录。

7、高级专业技术职称医师每周查房至少( )。

A、1次 B、2次 C、3次 D、4次

8、不属于医疗核心制度的是：( )

A、首诊负责制 B、三级医生查房制

C、医院感染管理制度 D、手术分级制度

9、新入院病人、转科病人、手术后病人医嘱应在病人到达病房后（）小时内开出。急危重病人医嘱一般在接诊后（）小时内开出。( )

A、1 2 B、2 1 C、1 0.5 D、2 0.5

10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A、3 B、6 C、12 D、24

11、一次用血、备血量超过（）量时，《输血申请单》需要科主任和输血科主任签字，并报医务科批准。

A、1000ml B、1600ml C、20xxml D、3000ml

12、按手术分级管理制度，住院医师可单独完成的手术是：( )

A、一级手术 B、二级手术 C、三级手术 D、四级手术

13、危重病人抢救工作过程中哪项做法是不恰当的？( )

A、接诊医师发现病人病情危重，立即抢救并报告上级医师。

B、抢救实施口头医嘱时，护士必须复诵一遍无误后执行。

C、不宜搬动的急、危、重病人应先就地抢救。

D、急救用的空安瓿、输液、输血空瓶，护士应及时清理废弃。

14、下列哪项不是疑难危重病例讨论制度的内容？( )

A、凡入院2周以上诊断不明或疗效较差的病例。

B、住院期间相关检查有重要异常发现，而临床无法解释的。

C、讨论由科主任主持，本科医师、护士长及责任护士参加。

D、四级手术由主任医师或科主任决定手术方案。

15、不符合新技术准入制度的是？( )

A、某项技术在应用中发生了重大医疗意外事件应暂停应用或试用。

B、科室开展新技术应向医院提交相应申报材料。

C、已应用或试用的技术因支撑条件发生变化或消失的应停用。

D、未经批准、非抢救情形，在其他医疗机构应用我院的新技术。

16、发药查对时以下哪项是错误的？( )

A、查处方医师对必须做皮试的药物是否注明过敏试验及结果判定。

B、医师的处方是否超限剂量不属药剂人员的查对范围。

C、四查是指查处方、查药品、查配伍禁忌、查合理用药。

D、发毒、麻、精药品时应查处方颜色是否正确、内容是否齐全、处方与配伍是否相符等。

17、医技检查核对过程中处理不规范的是哪一项？( )

A、检验、病理查对标本时，除查姓名、床号、检查目的外，还应查对标本的质量和数量。

B、急诊单人值班时，遇疑难病例先发报告，上班后再复核。

C、所有医技科室发报告时，均应认真核对姓名、性别、床号、检查部位等信息确保无误。

D、报告送达时，应与科室有关人员进行查对签收。

18、手术记录应当在术后（）内完成。

A、6小时 B、12小时 C、24小时 D、48小时

19、死亡病例，一般情况下应在（）内组织讨论，特殊病例（存在医疗纠纷）应在（）内进行讨论。( )

A、1天、6小时 B、3天、12小时 C、1周、1天 D、5天、1天

20、首次病程记录，应当在患者入院后（）小时内完成记录。

A、11 B、10 C、9 D、8

21、检验结果出现“危急值”后，以下哪项处理方式是错误的？( )

A、检验者首先要确认检验过程是否正常，标本是否有错，操作是否正确，仪器是否正常，电脑数据传输是否有误。

B、经上述确认无误后复检标本，如结果与上次一直或误差在许可范围内，应在报告单上标明“已复查”。必要时标本应保留备查。

C、检验或核准者应即刻电话告知患者所在科室的护士，了解病情及标本采集情况，如检验结果与临床病情相符，报告可发出。如结果与临床病情不符或标本采集有问题，应在2小时内重新采集标本免费再次检验。

D、检验科和各临床科室必须建立“危急值”相关记录本，详细记录报告和处理情况。

22、检验科：采取标本时，要查对科别、床号、姓名、（）。

A、试剂 B、标本质量 C、检验目的

23、转出重症监护病房（ICU）和去向，以下哪种处理方式是正确的？( )

A、出ICU病人必须达到出室标准，特殊情况需转出可由全院会诊决定。

B、欠费病人由医院院办协助科室处理。

C、出ICU前无须先请拟转往科室的医生会诊。

D、接受科室对转出病人病情有疑问时可转回ICU处理

24、以下哪项不属于医疗预警情况的?( )

A、慢性病患者出现并发症。

B、多脏功能损害。

C、姑息性手术或二次手术患者。

D、用新技术、新方法治疗的。

E、输液过程中头皮针处出现渗漏肿胀。

F、诊疗中存在医疗过失，或有因设备或其他故障引起患者损害的'情况。 G、治疗费用过高，超出患者及家属承受能力。

25、不属于“可避免医疗纠纷”的情形是?( )

A、医务人员在诊疗过程中存在违规行为，给病人造成损害。

B、患者病情危重，给予规范的积极抢救治疗，病人死亡，家属不能接受。

C、医风不正，管理不善，患者治疗效果差，引起纠纷。

D、医疗服务环节存在其他缺陷直接引起纠纷。

26、以下哪项属于违反医疗保险管理规定？( )

A、将不符合住院条件的医保患者收住入院或将符合出院条件应予出院的医保患者继续滞留住院。

C、为转入专项康复治疗的工伤人员及时办理出院手续。

D、医保病历齐全，“知情确认书”“自费签字单”上有医生及患者签名。 E、按时上报医保资料，积极参加医保培训。

F、严格执行物价收费。

27、关于电子病历的说法正确的是( )

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一、一般隔离消毒要求

1、传染病与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定或有严密的隔离措施，以防止交叉感染。传染利、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口，小儿科门诊，应设有专人进行预检，遇到传染病可疑有立即隔离。

2、医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。

3、传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。

4、传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被褥、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。

5、传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。

6、工作人员进病房和诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩（条件许可时应穿特备胶鞋），但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。

二、门诊防止交叉感染

l、门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。

2、在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病的，应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将患者送入传染病院，传染病或隔离病室。

3、传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而定）。

4、传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一个就病员，必须经过初步检查后才能挂号，可疑者进行隔离处理。

5、放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。

6、病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门珍各处走动，以防止交叉感染。

7、门诊应设肠道传染病员的专用厕所。

三、住院防止交叉感染

1、住院防止交叉感染。

（1）病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡（危急病员须先进抢救，以后在病房内进行）、理发、剪指甲。

（2）病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离待查。

（3）病中的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之干净服装接触。

（4）无接诊室或住院处者司以进病房后当日进行卫生清洁工作。

2、病房

（1）病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

（2）病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头或剪指甲等。

（3）患者用过的便盆、便壶应进行消毒，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠道传染病等）应固定使用。脸盆、澡盆，每次用后应及时擦洗与消毒。

（4）患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。

（5）被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的力一法进行浸泡消毒后洗涤。必要时再进行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。

（6）患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。

（7）有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、。被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用其他方法消毒。

（8）打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。

3、传染病房（或隔离病室）

除严格执行病房的各项有关规定外。

（1）传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。

（2）工作人员应定期进行大便化验、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直到检疫期满为止。

（3）每病房只能收治同病种的传染病员，如确有困难，可安排在病房一角，。用屏风隔开，同时实行床边隔离。

（4）患者小能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。

（5）传染病患者一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。

（6）进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔｝离衣。

（7）胃肠道传染病员的便盆，遇不同病种应更换隔离衣。

（8）传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒（处理方法视病种而异）。

四、病员衣物用品污物清洗消毒

1、污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，避免感染。

2、各种污物应经指定路线送出。传染病房的痰及大便纸、一律焚毁。脓、血污物的敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁。一般病房可倒入带盖垃圾箱内。

3、化验室、病理解剖室等检验物、标木、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离消毒制度。

4、传染病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消毒。

5、传染病房污衣物、被服等附上明显标志，与一般衣服分开放置和处理。

6、芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。

7、供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分工，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。

8、对洗净消毒过的衣物、被褥，定期作采样细菌化验，并登记备查。

9、医院的洗衣房应建立安全制度。

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第一条：各实验室必须认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据各实验室的具体情况，制定相应的安全管理办法和操作规程，并悬挂公示。

第二条：实验室主任是实验室的安全负责人，各实验室应设有兼职的安全员，负责本实验室的安全工作，安全员应经过培训、具备一定的安全知识和技能。

第三条：对进入实验室的工作人员和学生要进行安全教育和培训。首次做实验的人员必须在掌握各项实验室安全管理办法和基本知识，熟悉各项操作规程后，方可开始实验。

第四条：在实验室中应积极宣传、普及一般急救知识和技能，如：烧伤、创伤、中毒、触电等急救处理办法

第五条：实验室应有定期进行安全检查的制度，积极表彰先进，严肃查处事故。当发生不安全事故时，应采取积极有效的应急措施，及时处理，防止事故扩大蔓延，并及时上报，不得隐瞒事实真相。

第六条：在承揽校外教学、科研、实验任务时，应明确安全责任。

第七条：实验室内的仪器设备、材料、工具等物品要摆放整齐，布局合理。各实验室应及时清理废旧物品，不堆放与实验室工作无关的物品，要有安全通道、严格做到“四防”、“五关”、“一查”（防火、防盗、防破坏、防灾害事故；关门、关窗、关水、关电、关气；查仪器设备）。

第八条：实验室防火工作应以防为主，严格杜绝火灾隐患，了解各类有关易燃、易爆知识及消防知识。

第九条：实验室要加强安全用电管理，不得擅自改装、拆修电器设施；不得乱接乱拉电线，实验室不得有裸露的电线头；电源开关箱内不得堆放物品，以免触电或燃烧；使用高压动力电时，应穿戴绝缘胶鞋和手套，或用安全杆操作，有人触电时，应立即切断电源，或用绝缘物体将电线与人体分离后，再实施抢救。

第十条：实验室在使用易燃、易爆、剧毒及细菌疫苗等危险品时，要严格按相关管理规定使用和保管，同时要有可靠的安全防范措施，并作好详细记录。

第十一条：实验室在使用放射性物质时应避免放射性物质进入体内和污染身体，尽量减少人体接受外部辐射的剂量，尽量减少放射性物质扩散造成的危害。放射性废物要按规定处理。

第十二条：实验室在涉及压力容器、电工、焊接、振动、噪声、高温、高压、辐射、强光闪烁、细菌疫苗及放射性物质的操作和实验时，要严格制定相关操作规程，落实相应的劳动保护措施。

第十三条：实验室对于环境安全管理工作要有充分认识，对废气、废物、废液的处理须严格按照有关规定执行，不得随意排放，不得污染环境。新建和改扩建实验室时须将有害物质、有毒气体的处理方案列入工程施工计划。

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1.检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上标明“急”字。体检范围内的检验单统一填写。

2.收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当日下午下班前发出报告。急诊检验随时做随时发出报告。

3.要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记、签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科室系统，必要时重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主管检验师审签。

4.特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。

5.保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验定量，建立质量控制制度。

6.积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。

7.菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强硷及贵重仪器应指定专人严加保管，定期检查。

8.随着临床工作的深入开展，接受非办公时间的急诊检验。

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手术室一般规则：

一、为了严格无菌技术，除参加手术的医务人员及与手术有关的本院工作人员、实习学生及进修人员外，其他人员未经许可，不得进入手术室。

二、进入手术室的人员，必须更换手术室的衣、帽、口罩、拖鞋。

三、手术室工作人员暂离手术室外出时，如到病房看病人，接送病人，送病理标本或取血等，一律更换外出衣，外出鞋。

四、患疖疮或急性呼吸道感染者，不准进入手术间，特殊情况下，须戴双层口罩方可进入手术间及配合手术。

五、手术室内须保持安静，严禁吸烟。

六、一般手术间先进行无菌手术，后进行感染手术，两台手术之间地面应采用湿式擦拭进行清洁，术后进行消毒。

七、手术室上午除有特殊紧急情况，一律不传私人电话及外出。

八、手术通知单应在手术前一天上午10点前填写并送至手术室，过时填写一定要取得麻醉科主任及护士长同意。感染、特殊手术应在通知单上注明。

九、手术室内一切物品用后归还原处，一切器械、仪器严格按操作程序使用，避免损害与浪费。

手术间规则：

一、手术必须准时开始(一般以开始准备作为开始时间)。

二、手术间内应保持安静，谈话仅限于与手术有关的内容，严禁闲聊谈笑。

三、室温尽可能保持在24-26℃，湿度在50%-60%，手术进行时关闭手术间房门。

四、严格遵守无菌技术，无意违反或经他人指出违反无菌技术时，应立即纠正，不得争辩。

五、手术进行时，巡回护士不得无故外出，如必须外出时，须告知洗手护士和麻醉师，并及时返回。

六、手术完毕，必须将手套脱下，再做其他工作，脱下的手术衣要送洗浆房清洗、消毒。

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房地产集团有限公司规章制度制定程序管理规定

第一章总则

第一条为使* 城房地产集团有限公司(以下简称公司)各项规章制度的制定有据可依,根据国家法律、法规和公司实际,特制定本规定。

第二条本规定中的规章制度,是指由公司制定的、在公司内普遍适用的、具有约束力和强制力的规范性文件。

第三条综合管理部负责组织起草并审核公司各类规章制度草案,负责组织修订各类规章制度;各职能部门负责与本部门职能相关的管理制度草案的起草。

第四条制定公司规章制度必须以国家相关法律、法规为依据,并结合公司实际,不得与国家法律、法规和公司《章程》相抵触。

第五条本公司适用于公司本部,控股项目公司、专业公司遵照执行,参股项目公司、专业公司参照执行。

第二章制度计划的编制

第六条公司制定规章制度应编制《年度规章制度订立计划》。对于条件尚未成熟而又需要用制度的形式加以规范的事项,可列入制定规章制度的调研计划。

第七条公司各职能部门因工作需要制定制度的,应在每年年末订立计划并提交综合管理部。综合管理部对各部门上报的计划进行汇总,编制年度规章制度制定计划的草案,逐级上报,经公司领导审定后实施。

第八条承担制度起草任务的公司各职能部门必须按照年度计划要求完成起草任务,因特殊情况不能按时完成的,必须向综合管理部作出书面说明。

第九条因特殊情况需要调整年度计划的,由综合管理部在报经公司分管领导审定后组织落实。

第三章制度草案的起草

第十条规章制度的草案应当由提出计划的相关部门负责起草;内容涉及两个以上部门的,应当由提出计划的部门会同相关职能部门共同起草;综合性的制度由综合管理部组织有关部门起草。

第十一条规章制度的起草可以组织专门小组,也可指定专人。综合管理部法务人员对起草工作及时进行指导。

第十二条各部门起草规章制度,必须符合下列要求:

(一) 起草的规章制度不得与国家法律、法规和公司《章程》相抵触;

(二) 起草的规章制度必须符合公司实际和发展情况,切实可行;

(三) 起草的规章制度应结构规范、条文清晰、逻辑严密、概念准确、语言精练。

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第十三条制度起草过程中,起草部门应当充分征求相关部门的意见,做好沟通协调工作,对意见分歧较大的内容,应在上报制度草案时予以说明。

第十四条制度草案拟定后,各起草部门应写出草案的起草说明。起草说明一般包括以下内容:

(一)制定的必要性。主要说明某方面的管理现状、存在问题,制定这方面管理规范所要达到的目的。

(二)制定的依据。主要说明所依据的法律、法规、政策及公司现行的相关制度、规范等。

(三)起草的过程。主要说明起草过程中征求意见、调查研究和沟通协调的情况。

(四) 主要内容说明。

(五) 相关部门意见。

第十五条各职能部门所起草的制度草案,须经本部门分管领导审阅后,交综合管理部统一审核。

第三章制度草案的送审

第十六条综合管理部收到制度草案后,应及时审核、修改并征求有关部门和领导的意见;对不符合本规定要求的制度草案应予以退回,并要求其按规定重新起草。

第十七条对在意见征询中无原则性分歧意见的制度草案,综合管理部经审核修改后,报请公司制度评审小组(参见《评审会议管理制度》);对存在原则性分歧意见,协调后仍未能取得一致意见的,综合管理部应提出审核意见的说明,报请制度评审小组审议。

第四章制度草案的评审

第十八条制度草案须经公司制度评审小组会议评审,会议评审时,由起草部门负责人或起草人员作起草说明;由综合管理部经理或审核人员作审核意见的说明。

第十九条经评审小组会议原则通过,尚需做进一步修改的,由起草人与审核人按会议提出的要求进行修改。

第二十条制度草案经修改后逐级上报,属公司基本管理制度类的(与董事会职权相对应的管理制度),须报公司董事会审议,董事长签发;其他制度由总经理签发。

第五章发与生效制度的印

第二十一条经评审小组会议通过,并经董事长或总经理签发的规章制度,须由综合管理部印发。

第二十二条制度文本应根据制度的适用范围随公司通知性文件印发至年相关单位和人员,文件的领导签发之日即为制度的正式印发之日。

第二十三条尚待进一步补充、完善的规章制度,可采用“暂行”或“试行”方式印发,其效力与其他制度等同。

第二十四条制度的生效日期应在制度附则中予以明确。

第六章制度修订与废止

第二十五条制度印发后,负责起草并组织实施的部门应当每年依照法

律、法规、政策以及公司实际情况进行一次清理,如与现行的规定不符,应提出修改或废止的意见并报综合管理部。

第二十六条 “暂行”或“试行”制度印发后,负责起草并组织实施的部门应根据制度实际运行情况,适时进行修订。

第二十七条规章制度的修订或废止应按制度制定程序办理;综合管理部应每年一次对公司增订和修订的规章制度进行汇编。

第七章附则

第二十八条本规定由综合管理部负责解释和修订。

第二十九条本规定自印发之日起施行。

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1、污水处理工作人员经培训后持证上岗，必须牢固树立环保意识。认真贯彻执行《污水综合排放标准》（GB8978-96）,坚持做到医院污水达标排放；

2、污水处理设备实行专人操作管理，要求操作人员熟悉各部件的性能及使用方法，定期进行检查、保养、维修；

3、医院污水化验员按环保要求每日检验余氯不得少于一次，严格控制余氯在规定范围内。发现不正常后应及时查找原因；

4、二氧化氯发生器硫酸与氯酸钠量比要随水压大小随时调整。防止二氧化氯气体泄漏；二氧化氯气体室内浓度达到百分之十，一旦见到火花就容易爆炸。一旦发生泄漏，应当开启门窗，切不可动电器设备开关，防止产生火花，引起不良后果。

5、按加药泵说明书要求对防腐泵进行检查、保养、维护。每次加完药后需放自来水清洗2遍并保持清洁。

6、设备发生故障，立即启动污水处理应急预案，并书面报上级环保部门。

7、设备箱体、管路、阀门的跑、冒、滴、漏或破损，应立即通知主管领导及时维修。

8、设备发生一切自行解决不了的故障，均应与厂家或安装单位联系及时解决。

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一、护士仪表

仪容整洁简约，端庄文雅，淡妆上岗。不戴影响护理操作的饰物，不浓妆艳抹，给人以亲切、端庄、纯洁、文明的印象。燕帽整洁，头发前不过眉，后不过肩。

护士服整洁、平整、无破损，胸牌、护士表佩带整齐，不留长指甲，不涂指甲油，说话轻、走路轻、关门轻、做事轻。

二、护士举止

举止端庄，稳重大方，符合人体力学原则，站姿、坐姿、走姿保持最佳生理姿势。

三、护士谈吐

对患者语言亲切、语气温和、语音亲晰，交流中认真倾听，解答时语调适中，使用尊称和敬语；做到来有迎声、问有答声，走有送声，为病人创造一个温馨的休养环境。

四、相关礼仪

（一）电话礼仪：接电话时文明用语，响铃不要超过三声，还话时要态度和蔼，言简意赅，用语文明。

（二）接待门诊患者礼仪：接待患者时，姿势端正，背部挺直，面向并注视患者，表情和蔼自然，切忌举目四看，心不在焉。

（三）接待住院患者的礼仪：患者入院主动介绍医院环境，主管医师和主管护士，对患者进行健康教育，若患者有疑问时，应耐心细致地解释。患者出院时要做好出院指导。

（四）接待手术患者的礼仪：术前做好充分的疏导工作，教会患者如何对待手术以及术中配合、术后注意事项等。

（五）接待急诊患者的礼仪：要求急诊护士行动敏捷，技术熟练，具备良好的心理素质和行为习惯，必须有较强的应变能力，做到急而不慌，忙而不乱，争分夺秒，处理果断。

（六）接待老年患者的礼仪：对待老年人切忌直呼其名、床号，以免引起老年人的不愉快，有的老年人由于视、听、嗅及触觉功能减退，造成不同程度的语言交流障碍，护士尽量采用接触、手势、面部表情和身体姿势等多种方式与患者交流。

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为了让广大患者和医务人员有一个文明、健康、和谐的医疗服务环境，提高控烟知识和控烟参与意识，提供戒烟咨询和技术指导，将我院创建为“全国无烟医院”，根据中华医院管理学会《无烟医院》标准，结合我院实际，特制定本制度。

一、在医院控烟领导小组的领导下，由医院控烟工作办公室具体负责本制度的实施。

二、本院职工、患者以及家属一律不得在医院内所有诊疗区域、办公室、公共场所等非吸烟区吸烟。

三、在院内设置吸烟区，并张贴醒目标识和指引，吸烟者只能在吸烟区吸烟。

四、医院拒绝接受烟草广告商赞助和标明了烟草广告的物品，院内不刊登、张贴、播放、散发烟草广告;在职工办公室、会议室、工作场所不得设有烟具及与烟草有关的物品;医院小卖部不得出售香烟。

五、医务人员不得在病人面前吸烟，教师不得在学生面前吸烟。

六、定期向全院职工、门诊及住院病人开展控烟知识讲座，利用宣传栏、网站、院报和宣传小册子等形式进行控烟宣传。

七、医务人员应掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者提供简短的劝阻指导

八、全体员工均是控烟义务宣传员，应大力宣传吸烟有害健康等控烟知识医院控烟规章制度百科。

1.均有义务进行同伴教育及相互监督。

2.均有义务对病人及家属进行控烟宣传。

九、对在院内非吸烟区吸烟的人，全院工作人员均有责任进行劝阻或指引其到吸烟区内吸烟，劝阻无效时可逐级向上报告或请相关人员协助处理。

十、建立控烟督察机制，并将控烟信息、督察结果及时公示。

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为了加强职业技能鉴定设备设施、仪器、工量器具的日常维护与保管，保证其在鉴定中满足技术要求和正常使用，确保鉴定实施的客观性和公正性，特制定职业技能鉴定站设备设施管理制度如下。

一、鉴定站应配备一名专（兼）职设备维护保管人员，专门负责本鉴定站的仪器、设备和工量具等器材的维护与保管。专（兼）职维护保管人员的基本条件为具有中技或高中以上文化程度、中级以上职业资格证书，熟悉仪器、设备、工量具的维护与保管的基本知识。

二、对本站用于鉴定的设备、仪器、工量具等器材进行归类整理，合理摆放，编号标记，并按鉴定职业分类建立台帐。台帐中应标明上述器材的型号规格、数量、购置时间与价格，设备和仪器还应标明当前技术指标与参数，并按相应国家职业标准中的“技能要求”标明所能鉴定的“工作内容”或项目；设备器材的购入或损耗均要及时准确登记上台帐，做到物帐相符。

三、设备仪器、工量具等器材的存放地点应保持清洁卫生，并根据设备器材的性能要求，做好防潮、防腐、防锈、防尘、防高温和防火、防盗等工作，加强保管。用于操作的设备仪器，要在放置（使用）处醒目的墙面上或正上方张贴该设备仪器的安全技术操作规程。

四、要建立和实行设备器材日常维护和定期维护制度，发现故障，及时维修，认真做好维护维修记录（包括维护维修后设备、仪器、量具的技术指标与参数）。

五、每次鉴定前应对当次鉴定需要使用的设备、仪器、工量具等器材进行检查确认，达不到数量、质量和技术要求的，应及时进行维护、调试和补充，以保证满足鉴定需求。

六、在鉴定过程中，发生设备器材损坏、损耗或丢失等情况应做好记录，鉴定结束后，及时进行修复和报损；考生不按安全技术操作规程操作、使用设备，考评员和设备维护人员应及时制止，防止发生人身和设备事故。造成事故的，应追究相关人员的责任。每次鉴定，鉴定站的设备保管维护人员应作为考务组的设备维护人员进入考场。

七、用于鉴定和考评检测的计量器具、仪表要按照计量的有关规定定期调试、计量检测，对达不到技术检测要求、不合格的计量器具要及时提出处理意见（降级、报废）。鉴定时，不允许使用超期未经检定或检定不合格的计量器具。

八、鉴定结束后，应搞好考场设施设备的清洁卫生、用具归位工作，保证设备清洁整齐、摆放有序。

九、所有仪器设备、工量器材的借领，必须经有关领导批准，并办理借领手续，归还时应认真检查是否有缺损。如有缺损，应要求借领人据实说明原因，经核实报领导批准同意后，方可收回。

十、鉴定站的仪器设备、工量器材等，未经有关负责人同意，不得随意动用，更不允许用来进行一些不健康、违法违规的活动。未经许可，无关人员不得进入仪器设备和工量器材保管室。仪器设备、工量器材等因保管不善而遗失损坏，应视情节要求责任人进行赔偿。

十一、鉴定站设备器材的购置、安装、调试、改造、更新、报废均应提出计划，报站长审核批准。

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一、室内布局

室内布局合理，院内、院外新生儿分室收治;院外新生儿根据病种相对隔离，放于婴儿床上的新生儿，床与床之间应有

适度间距;感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前后应严格执行手卫生，同时应根据标准预防的原则使用隔离防护用品，落实相关的消毒隔离措施。

二、空气

1、室内温度保持在22-24℃，湿度保持在55-65℃，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。

2、监护室内按规定使用紫外线动态空气消毒仪，每天检查消毒仪的使用状况，定期对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。

3、治疗室、奶库每天一次进行紫外线空气消毒，每次60分钟。

4、中央空调的进、出风口应定时清洗、消毒，以避免空气污染。

三、环境和物品表面

1、墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑。

2、地面：每天1次用清水擦拭，污染时随时擦拭。

3、医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，应保持清洁无污染，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次用75%酒精擦拭消毒。

4、床单元：新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁，患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L(1：100)含氯消毒剂擦拭消毒，使用含氯消毒剂擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净。

5、新生儿使用的毛巾、衣物等，一用一换，清洗干燥以后压

力蒸汽灭菌备用;床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换。

6、其他用品及物体表面，包括治疗台、治疗车、操作台面等，每天清洁擦拭一次，有污染及时清洁，电话机、电脑键盘、鼠标等，定时使用75%酒精擦拭消毒。

7、清洁用具，包括拖把、抹布等，必须分区使用，拖把应区分院内监护室、院外监护室、治疗室、奶库、办公室、卫生间等，并有明显标记。有隔离病人时隔离室内的清洁用具应固定专用，当没有明显污染时，使用清水擦洗即可;当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L(1：50)含氯消毒剂擦拭消毒;当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。

8、每月组织科室人员彻底卫生清洁一次。

四、人员管理

1、医务人员须穿室内专用的清洁工作服，有明显污染时应及时更换;室内工作人员要有严格的手卫生意识，包括医生、护士、工勤人员和进修、实习人员，应根据洗手和手消毒的指征严格执行手卫生制度，室内应合理放置方便使用的快速手消毒剂。

2、限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，探视者进入室内应按规定更衣、换鞋，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。

3、与工作无关人员谢绝进入新生儿监护中心，如有发热、腹泻等相关症状的工作人员也谢绝进入，进入新生儿监护中心的工作人

员应按规定更衣、换鞋，并清洗双手。

五、其他

1、新生儿监护中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的'基础上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。

2、奶库的管理应严格执行奶库管理制度。

3、制定各种医疗、护理操作规程，操作时应严格按操作规程执行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。

4、每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道及奶库内物品进行细菌污染情况监测。

5、若发生三例或三例以上出现相同症状(如发热、腹泻等)的患儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。