医疗保险客服工作计划(系列20篇)
发布时间：2019-11-08医疗保险客服工作计划(系列20篇)。
▷ 医疗保险客服工作计划
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。本文告诉大家社会医疗保险作用，欢迎阅读。
一、有利于提高劳动生产率，促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来，医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧，使其安心工作，从而可以提高劳动生产率，促进生产的发展；另一方面也保证了劳动者的身心健康，保证了劳动力正常再生产。
二、调节收入差别，体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别，是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四、促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的'社会制度，通过在参保人之间分摊疾病费用风险，体现出了“一方有难，八方支援”的新型社会关系，有利于促进社会文明和进步。
五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。
基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则，将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来，实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合，既有利于发挥社会统筹共济性的长处，也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点，比较符合我国的国情，容易为广大职工接受。这种医疗保险模式，符合中国国情，是具有中国特色的社会医疗保险制度。
▷ 医疗保险客服工作计划
1医疗保险患者就医心理特征分析
1.1存在对报销费用期望过高的现象
对报销费用期望过高这一现象也是医疗保险患者就医心理的特征之一。患者在出院结算报销时如果发现报销费用没有达到预期想达到的，就容易对医疗报销费用产生失落感，使得患者对病情的恢复丧失信心，不利于病情的恢复。
1.2医保患者对保险范围内的药物及治疗
医疗患者对保险范围内的药物及治疗的担心不利于病情的有效诊治，对于恶性肿瘤患者、手术患者等担心医疗保险政策规定的药物目录及诊疗项目不能使他们的病情得到很好地诊治，这些负面心理表现得更为明显。
1.3未准确了解国家医保政策
对国家的医疗保险政策不能准确的理解，尤其是高血压、糖尿病患者在医院住院诊治过程中往往会产生忧郁等心理情绪，大部分都为一些在职参保人员，他们在住院的过程中会考虑到工作使心情收到影响。这些问题往往会使患者产生各种忧郁、担心等不良的负面的负面情绪。
2针对当前医保患者存在现象提出干预措施
2.1提高医护工作者综合素养，加大政策宣传
我院大部分医疗保险患者都是工厂职工，这些职工以前到医院住院的费用都是单位进行报销，不需要自己去支付一系列医疗费用。但在实施基本医疗保险后，在医院的一系列治疗费用不再是全部由单位支付，而是需要自己支付一小部分。这就要求护士要不断提高心理等综合素质，以优良的心态和积极的工作态度，针对医疗保险患者的心理特点进行护理和劝说，使患者的消极情绪得到缓解。这样的焦虑心理医护人员应该向他宣传国家实施医疗保险的意义，告诉她国家实施医疗保险制度是从大局考虑，能够保证人人享有基本医疗保险待遇。
2.2熟悉掌握医保政策，做好解释工作
我院大部分医疗保险住院患者，以前多享受本厂报销政策，因为本厂对职工的医疗待遇较好，因此，这些患者对国家的医疗保险政策会产生不满等情绪，容易产生烦躁、愤怒等情绪，这就要求护士不但要熟悉医疗保险政策，还要了解医疗保险患者的家庭情况、职业、性格特点等。首先，以冷静的态度，运用医疗保险政策知识，耐心地向他们解释，告诉他们医生是根据病情需要合理用药，按医疗保险管理制度转诊转院，必须执行医疗保险政策，让他们能够真正挺进去来缓和他们愤怒的情绪，接受医疗保险政策，执行医生的医疗方案，积极配合医院的治疗，使病情得到更早的恢复。
2.3安慰患者医保报销心理落差，适当多运用医保可报销治疗及药物
大部分患者对医疗保险费用报销比例期望值过高，一旦报销费用没有达到预期值，则会产生对医疗政策保障民生产生失落。针对患者对医疗保险费用报销比例期望值过高而失落的心理，以及对疾病失去信心心理，护士应根据其年龄、职业、家庭情况、性格、不同进行有针对性的心理护理，这样他的病情恢复得较快。医护人员对于那些有负面心理的患者，应高要积极安慰患者的心灵，根据患者的各种因素，不断地帮助其解决，使患者的病情得到更好的恢复。
3结束语
总而言之，伴随着我国基本医保政策的不断深入，前往医院就医的医保患者也越来越多因此对医保患者就医心理开展研究，全面了解医保患者心理状况，针对患者的心理特征展开针对性的措施，对提高医院服务治疗以及促进患者康复具有积极意义。做好医保患者心理干预，让更多患者了解国家医保政策，有效消除缓解患者内心恐惧、焦虑等负面情绪，做到积极配合治疗，取得了良好的疗效以及社会反响。
▷ 医疗保险客服工作计划
第十四条社会保险经办机构和协议管理医药机构协商一致，可以变更服务协议约定的内容，变更服务协议应当采用书面形式。
第十五条协议管理医药机构变更单位名称、法定代表人或者负责人、单位性质、服务内容、经营范围、经营地点等事项时，应当在其《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或者《营业执照》变更之日起1个月内携带有关批准文件到签订服务协议的社会保险经办机构提出变更申请。经双方协商一致，对原服务协议进行变更，协商不成或者逾期未申请的，终止服务协议。
第十六条社会保险经办机构与协议管理医药机构协商一致，可以解除服务协议。
第十七条协议管理医药机构违反法律、法规、政策规定和双方约定的，社会保险经办机构可以解除服务协议。
第十八条服务协议订立时所依据的法律、法规、政策发生变化，致使服务协议无法履行，经双方协商，未能就变更协议内容达成一致意见的，社会保险经办机构可解除服务协议。
第十九条有下列情形之一的，服务协议终止：
（一）协议期满，双方不再续签的；
（二）协议管理医药机构关闭、解散或破产的；
（三）协议管理医药机构受到相关部门吊销《营业执照》、《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《药品经营质量管理规范认证证书》等处罚的；
20xx东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法政策 日前东营市人力资源和社会保障局印发了《东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法》。
东营市基本医疗保险医药机构协议管理办法
第一条为加强基本医疗保险医药机构协议管理，规范医药机构的服务行为，维护参保人员合法权益，切实保证社保基金的安全完整，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔20xx〕98号）等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法所称协议管理医药机构，是指与社会保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供医药服务的医疗机构和零售药店。
第三条本市行政区域内医药机构协议管理的申请、评估、协议签订、监督管理，适用本办法。
第四条市社会保险经办机构负责全市医药机构协议管理的统筹规划、协议修订及监督、业务指导等工作，承办市属及油田所属医药机构申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务；县区（开发区）社会保险经办机构承办本辖区内医药机构协议管理的申请受理、评估、协议签订、监督管理等协议管理事务。
第五条医药机构协议管理应符合以下原则：
（一）竞争择优。综合考虑医药机构的服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面因素，认真组织实施评估工作。本着公开、公平、公正的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面合法进行竞争，选择服务质量好，价格合理，管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议。
（二）扶持基层。按照《村卫生室管理办法（试行）》（国卫基层发〔20xx〕33号）设立的村级卫生室、实行基本药物制度的社区卫生服务中心（站）、取得卫生计生行政部门颁发的一级以上等级证书的公立医疗机构，优先纳入协议管理范围。
（三）动态管理。通过服务协议明确双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制。对于实行协议管理后弄虚作假、降低服务水平以及有违规违法等情形的，将及时解除（终止）服务协议，建立能进能退的动态管理机制。
第六条协议管理医药机构的类别：
（一）医疗保险（普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、住院、长期医疗护理）协议管理医疗机构；
（二）医疗保险协议管理零售药店。
第七条申请协议管理的医药机构应同时具备以下条件：
（一）经依法批准设立；
（二）达到《东营市基本医疗保险协议管理医疗机构评估标准表》（附件1）或《东营市基本医疗保险协议管理零售药店评估标准表》（附件2）规定标准。
第八条医药机构申请协议管理，应当首先依据第七条标准进行自评，分别向当地社会保险经办机构提供《东营市基本医疗保险协议管理医疗机构申请表》（附件3）或《东营市基本医疗保险协议管理零售药店申请表》（附件4）、对应的评估标准表自评情况及需提交的材料。医药机构有多个执业地点的，各执业地点应当单独申请。
第九条医药机构申请协议管理按以下程序办理：
（一）申请。医药机构自愿向所属地区社会保险经办机构提出申请，并提供规定材料。
（二）受理。社会保险经办机构应当按照管辖区域，随时受理申请人的材料。申请人提交的材料齐全、符合要求的，及时受理；材料不齐或者材料不符合要求的，应当在接收材料时一次性告知申请人需补齐的材料。
（三）评估。社会保险经办机构对受理的医药机构于每年4月份、10月份集中组织评估。社会保险经办机构工作人员及聘请的临床或护理等医疗专家、医院管理专家、参保人员组成评估小组，评估小组应审核医药机构上报资料，结合现场实地考查情况，如实记录考查结果。
（四）公示。社会保险经办机构向社会公示评估结果，公示期为5个工作日。
（五）签订服务协议。社会保险经办机构对公示无异议的医药机构按管辖权限协商签订服务协议，签订服务协议的医药机构名单由市社会保险经办机构统一公布。
第十条有下列情形之一的`，社会保险经办机构不予受理医药机构协议管理申请：
（一）自评未达到本办法第七条规定的；
（二）解除（终止）服务协议未满1年的；
（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请，被查实未满1年的；
（四）有违规违法行为，被有关部门作出行政处罚未满1年的；
（五）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。
第十一条社会保险经办机构与医药机构签订的服务协议报同级人力资源社会保障行政部门备案。
第十二条服务协议签订后双方应认真履行，发现有违反服务协议内容的按协议约定执行。
第十三条服务协议应当明确有效期，原则上有效期为3年。期满续签的，协议管理医药机构应于服务协议期满前30日内向签订服务协议的社会保险经办机构提出续签申请，逾期未提出申请的，服务协议自动终止。
协议管理医药机构年度考核合格的，按上款规定续签服务协议。
社会保险经办机构根据需要可与医疗机构协商谈判签订长期服务协议。
（四）其他导致协议不能继续履行的情形。
第二十条实行协议管理医疗机构医保医师信用档案管理制度。充分发挥信用信息的激励约束作用，促进协议管理医疗机构及医保医师不断规范医疗行为，提高服务质量。社会保险经办机构定期对医保医师考核，对确认的违规问题进行通报并计入医师信用档案。
第二十一条实行协议管理医疗机构互审及专家评估制度。社会保险经办机构定期组织协议管理医疗机构之间进行规范医疗行为互审；对治疗复杂、医疗救治费用高的病例及社会保险经办机构日常审核、抽查、稽查和医疗机构互审中发现疑似违规情况定期组织专家进行评估。
第二十二条实行协议管理医药机构年度考核制度。考核内容包括协议管理医药机构应具备的条件、基础资料、信息系统、住院管理、专家评估及医疗机构互审、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调查等情况。考核结果作为分级管理、信用档案管理、确定协议管理医疗机构年度考核系数、续签医疗服务协议的重要依据。
第二十三条畅通举报投诉渠道。举报奖励按照《东营市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》（东政办发〔20xx〕29号）执行，各协议管理医药机构应在显着位置张贴投诉举报电话。
第二十四条各级人力资源社会保障行政部门根据《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和协议管理医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉嫌犯罪的，移交司法机关。
第二十五条社会保险管理工作人员在日常管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规进行处理。
第二十六条医疗机构申请工伤或生育保险协议管理的可参照本办法执行。
第二十七条本办法自20xx年5月11日起施行，有效期至20xx年5月10日。
▷ 医疗保险客服工作计划
上期口语中，Jane向同事Andy介绍了公司的医疗保险，看起来她对保险懂得特别多。ANDY好奇地问：
A: It seems you really know a lot about insurance.
J: Well, Im pretty serious about insurance. I have two life insurance policies as well as casualty and accident insurance.
A: Wow. I only buy insurance when Im forced to. I have auto insurance, but thats required by law.
J: You should think about doing some research. Sometimes you can find policies that are actually a pretty good investment. Some policies allow you to pay for say, 20 years, and then you can collect a monthly check from the insurance company.
Jane说，自己不仅有医疗保险，还有两份人寿保险，life insurance policies，和意外伤害保险，casualty and accident insurance。她建议Andy不妨找找看，因为有时保险也是一种不错的投资，比如说，有些保险付满20年后，就可以每月从保险公司领取一张支票。
A: Thats very interesting. I think you missed your calling! You should have been an insurance agent!
J: Actually, I worked for an insurance company when I was in my 20s.
A: Right...no wonder youre so knowledgeable. So what about things like braces for my crooked teeth? Can I claim that from my company policy?
▷ 医疗保险客服工作计划
摘要：尤溪县20xx年将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行并轨以来，取得了积极效果。本文试图结合尤溪县城乡居民基本医疗保险运行的实际，从城乡居民基本医疗保险管理存在的一些问题开始切入，对加强城乡居民医疗保险管理做一个浅层次的探讨。
关键词：城乡居民；医疗保险；管理
20xx年1月，尤溪县启动新型农村合作医疗保险，20xx年1月启动城镇居民医疗保险，20xx年1月将新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险实行并轨统称城乡居民基本医疗保险，初步达成“统筹城乡医疗资源，平衡城乡居民医疗保险待遇”的城乡居民医疗保险目标，取得了积极效果。本文试图结合尤溪县城乡居民基本医疗保险运行的实际，从城乡居民基本医疗保险管理存在的一些问题开始切入，对加强城乡居民医疗保险管理做一个浅层次的探讨。
1工作现状
1。1实现了城乡医保均等化，运行机制得到初步完善
实行城乡医保并轨后，享受医保补偿人次从待遇享受不分城乡、覆盖面达到实现了医保城乡均等化。从目前看，工作运行总体平稳，进展比较顺利。全县初步建立起以大病统筹为主的城乡居民医保管理体制、筹资机制和运行机制，尤溪县参合率达到99。97%，38。29万人参加城乡居民医保，建立个人信息档案38。29万份。
1。2参保群众得到了实惠，就医经济负担有所减轻
截止看病贵”及“因病致贫、因病返贫”的问题得到了缓解。
1。3基层医疗条件极大地改善，卫生事业得到跨越发展
尤溪县按照“保基本、强基层、建机制”的思路，加大了基层卫生投入，西城、坂面、联合、西滨等乡镇卫生院为例，在未实行定点医疗机构就诊报销时，年门诊量平均为1550人次，全年收入平均达到72。25万元，实行定点医疗机构就诊报销后，年门诊量平均超过5100人次，其门诊和住院收入平均超过380万元。
2存在的一些问题
2。1农村卫生资源配置不合理，难以满足病人需求
大多数乡镇卫生院医疗基础设施普遍较差，医疗设备落后，更新难以一蹴而就。加之缺乏学习培养长效机制，高层次人才不愿到乡镇卫生院工作，造成乡镇医生业务素质普遍不高，难以提供有效地医疗服务，技术水平偏低，特别是村级医疗室，卫生条件差，医务人员少，技术水平明显偏低，难以满足当地群众增长的医疗需求，致使群众一旦得了什么病症，就要上县级以上的医院，有的甚至路费就要花好多，从而加重了群众负担，浪费了医疗资源及城乡居民基本医疗保险资金。
2。2报销制度不够规范
在当前实施过程中，报销制度还不够规范。①表现在报销需在特定的医院进行就诊，报销有具体的特定的范围，某些药品没有划入报销的范围，某些治疗也不作为报销的对象。而且，报销的比例也是个大的问题，一级医院报销比例是90%，二级医院报销比例是85%，三级医院报销比例65%，统筹区外报销比例55%，而且各地标准不一。本来说越往高级的医院的花费越高，但是其报销的比例却越低，这并不是很合理。②地区之间不能相互确认报销，致使外出务工人员医治报销困难，不能让他们得到实惠，减轻负担。
2。3商业保险的补充地位没有得到发挥
从我县城乡医疗保障的现状来看，由于城乡医疗保障制度在费用支付上政府承担了较多的责任，给商业医疗保险留下的空间不大，商业医疗保险的作用远未充分发挥。同时目前市场上保险公司开办的重大疾病保险、住院医疗附加险和住院补贴附加险由于投保人数较少，收费相对较高，普通收入家庭难以问津，因而一时很难普及。
2。4监管机制和配套措施不够完善
根据运行情况来看，城乡居民基本医疗保险监管制度和配套措施方面还很乏力，突出表现在两个方面：①监管力量薄弱。稽核人员紧缺致使监管职责履行还不到位。②管理职能和权限交叉。在监管中，涉及医药价格、医疗服务质量、医德医风、参保群众就医行为等众多监管问题，直接导致监管效果不佳。
3对策探讨
3。1优化农村医疗资源配置
①继续加大财政对农村医疗卫生投入，加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络。②加强农村基层卫生技术人员的培训，提高农村卫生技术人员的专业知识和技能。高等医学院要加强面向农村需要的卫生专业人员的培养，提高农村医疗人员的生活待遇和保障水平，鼓励其安心工作。建立城市卫生支援农村的长效机制，要制定政策引导医学院校毕业生到农村基层从事志愿服务。③针对村级医疗机构医务人员技术水平低的情况，要求乡村医生定期到乡镇及以上医院进行理论及临床培训，并严格考核，不合格者取消行医资格。以督促他们认真学习新理论新技术。
3。2进一步完善报销制度，简化报销程序
一方面地方政府部门要与定点医院相互协调，根据具体实际情况，适当简化报销程序，给群众真正实现方便报销。正确设立报销标准，原本花费大的大型医院，但是报销比例却很低，要适当地根据不同疾病提高报销比例，把更多的重要的药品纳入报销范围之内，使群众真正看到新医疗制度的好处。另一方面，要适时全省联网，资源共享，各地区之间相互确认，并能异地看病，异地报销。
3。3发挥商业医疗保险的积极作用
政府应出台引导和鼓励商业医疗保险发展的政策，对商业保险公司给予政策扶持，鼓励其开发与基本医疗保险紧密衔接、保费低廉、手续简便的医疗保险产品，并规范其管理和服务，为居民寻求医疗保障提供更多更好的选择。同时，要积极探索完善医疗保障项目“政府举办，商业保险承办”的模式，对参保居民一年医疗费用超过统筹基金支付限额以上部分，由商业保险承保，给予一定比例报销，来解决参保居民的重病、大病医疗保障问题。
3。4强化城乡居民基本医疗保险管理监管体系
①要加强人员队伍建设，提高工作效率；②要积极探索建立健全定点机构的准入和退出的动态管理机制，着力提高服务质量和水平；③要完善信息化管理系统，改进服务方式和费用结算办法，提高经办机构监管水平；④要加强城乡居民基本医疗保险基金监管，有效遏制不合理费用上涨，控制正常住院率，正确处理好社会效益和经济效益的关系；⑤要建立与完善城乡居民基本医疗保险综合评价体系，坚持适时不断地对管理体制、运行机制和监督机制进行评估，对实施不当的部门予以追究责任，以总结经验、发现问题，追溯原因，制定对策，完善制度，推进城乡居民基本医疗保险的扎实、健康、可持续发展，全面提高群众的基本医疗保障水平和健康水平。
参考文献
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作者：王秀文
单位：三明市医疗保障基金管理中心尤溪管理部
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农村医疗保险和城镇医疗保险有哪些区别？
1998年12月14日，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确指出劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题;财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知，作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。两项制度的主要区别如下：
一、概念和基本原则不同。
城镇职工基本医疗保险是党中央国务院为适应社会主义市场经济体制，根据财政，企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本原则强调：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，具有强制性;实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其基本原则一是强调自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费;乡(镇)、村集体要给予资金扶持;中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。二是强调以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。三是强调先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
二、覆盖范围不同。
城镇职工基本医疗保险的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。我县规定乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围。
新型农村合作医疗制度的覆盖范围只有农民。我县县委县政府则允许城镇非农业人口无固定收入的家庭(包括未参加城镇医保的下岗职工)自愿参加合作医疗。
三、缴费办法不同。
城镇职工基本医疗保险的缴费办法规定由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以上年度本单位职工工资总额的6%缴费，低于全县上年度职工年平均工资的按全县上年度职工年平均工资为基数缴费;全额拨款单位上夭普?从萌说ノ还ぷ首芏畹?%缴费。职工个人缴费则按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位在职工工资中代扣代缴。法定退休人员个人不缴纳医疗保险费。
新型农村合作医疗制度交费是严格实行农民个人交费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。交费主体是自愿参加合作医疗的农民，农民以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高)缴纳合作医疗资金，省市县三级政府财政每年每人补助的'20元，中央财政通过ㄏ钭?浦Ц抖圆渭雍献饕搅婆┟衩咳瞬怪?0元一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或信用社的财政基金专户内。
四、待遇不同。
城镇职工基本医疗保险实行统帐结合方式，参保人员在享受个人帐户门诊包干费的同时均可享受住院医疗统筹、大病互助、特殊病种包干待遇。其中：1、个人帐户资金由两部分组成一是职工个人缴费全部计入个人账户;二是用人单位缴纳并划入个人账户的基本医疗保险费，具体划入比例45岁以下的按本人上年度工资总额的0.5%划入，46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1%划入，退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.2%划入。2、住院医疗统筹由统筹基金支付，与个人帐户分别核算，不互相挤占，当年统筹基金的起付标准为上年度全县职工年平均工资的10%，2006年全县二级医院为700元，原城关地区一级医院630元，各乡镇一级医院560元;最高支付限额县政府规定为上年度全县职工年平均工资的3.6倍，2006年的基本医疗保险封顶线暂为25200元，大病互助费年度最高封顶为8万元。3、封顶线以下费用的报销办法为：起付标准以下的医疗费用，由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，剔除药品目录自负费用后，3000元以下一级医院在职自负14%、退休自负10.5%，二级医院在职自负16%、退休自负12%，三级医院在职自负18%、退休自负13.5%;3001-10000元部分一级医院在职自负10%、退休自负7.5%，二级医院在职自负12%、退休自负9%，三级医院在职自负14%、退休自负10.5%; 10001元-封顶线部分一级医院在职自负6%、退休自负4.5%，二级医院在职自负8%、退休自负6%，三级医院在职自负10%、退休自负7.5%。4、大病互助指封顶线-8万元部分，其自负比例为8%;对于部分特殊病种参保人员还可享受特殊病种包干待遇。
新型农村合作医疗制度待遇要求参合农民每次到县(市)内定点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用;定点医疗机构将为农民报销所支付的资金数额以及相关凭据，定期报到县合作医疗办，经县合作医疗办审核并开具申请支付凭证，由代理银行或信用社直接将资金转入有关医疗机构的银行账户，做到新型农村合作医疗基金收支分离，管用分开，封闭运行。我县则明确了医疗费补助要坚持以大病住院统筹为主，适当兼顾部分特殊病门诊的原则，规定了申请医疗补助必须符合一定条件，并强调大病住院统筹主要是针对有住院指针的重症住院病人，实行不同级别医疗机构按不同比例给予费用补助。其年度封顶上限为20000元;补助起付线为：县内一级医院100元，二级医院200元，县外医院500元;补助比例为：县内一级医院60%，二级医院50%，县外医院40%。
综上所述，城镇职工基本医疗保险与新型农村合作医疗制度的共同之处都在于有效的保障了广大人民群众的医疗待遇，主要区别突出反映了城镇职工基本医疗保险制度在于防止参保人员因病返贫，影响。
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第十一条 本市职工应当参加本市职工社会医疗保险，享受相应的职工社会医疗保险待遇。其他符合国家规定条件的人员可以选择参加职工社会医疗保险。
退休人员在达到法定退休年龄时参加职工社会医疗保险累计达到本条例第十九条规定年限的，按照规定享受相应的职工社会医疗保险待遇;未达到规定年限的，可以在缴费至规定年限后，享受相应的职工社会医疗保险待遇;未缴费至规定年限，但是具有本市户籍的，可以参加本市城乡居民社会医疗保险。
第十二条 下列人员参加本市城乡居民社会医疗保险，享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇：
(一)本市各类学校全日制在校学生;
(二)具有本市户籍的学龄前儿童、灵活就业人员、非从业人员、农村居民以及其他人员。
第十三条 参保人员就医发生的医疗费用，由社会医疗保险基金和个人按照规定的比例共同分担。
前款规定的由社会医疗保险基金支付参保人员的医疗费用范围，应当符合下列规定：
(一)国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的规定;
(二)本市根据国家、省有关规定制定的医疗服务设施范围和支付标准以及急救、抢救期间所需药品范围的规定;
(三)社会医疗保险法律、法规的有关规定。
第十四条 参保人员不得同时参加本统筹地区的职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险，也不得同时参加本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险。
第十五条 按时足额缴纳职工社会医疗保险费的参保人员，从缴费次月开始享受相应的职工社会医疗保险待遇。
第十六条 参加职工社会医疗保险的人员建立的个人账户，其资金来源包括：
(一)按照规定的比例划入个人账户的社会医疗保险费;
(二)个人账户存储额的利息;
(三)其他依法纳入个人账户的资金。
第十七条 参加职工社会医疗保险的人员可以使用个人账户的资金支付本人或者其直系亲属的下列费用：
(一)在本市定点医疗机构就医发生的应当由个人负担的医疗费用;
(二)在本市定点医疗机构预防接种和体检的费用;
(三)在本市定点零售药店购买药品的费用;
(四)个人需补交的社会医疗保险费用;
(五)其他符合国家、省、本市规定的医药费用。
参加职工社会医疗保险的人员在本市社会医疗保险关系存续期间，不得提取个人账户的资金，不得用于支付前款规定以外的费用。
第十八条 职工社会医疗保险的个人账户余额可以移转。在本市参加职工社会医疗保险的人员离开本市到其他统筹地区就业的，可以申请将其个人账户内的余额转移至就业所在地的社会医疗保险账户。
职工社会医疗保险的个人账户余额可以继承。参加职工社会医疗保险的人员死亡的，由社会保险经办机构在规定的期限内将其个人帐户余额交付给其继承人。
第十九条 在职职工应当按规定参保缴费至法定退休年龄。
本条例实施后首次参加本市职工社会医疗保险的职工，达到法定退休年龄时，累计缴纳职工社会医疗保险费满十五年且在本市累计缴费满十年的，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇;累计缴纳职工社会医疗保险费未满十五年的，继续参保缴费满十五年且在本市累计缴费满十年后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。
本条例实施前已参加本市职工社会医疗保险的职工，累计缴纳职工社会医疗保险费满十年且在本市累计缴费满十年的，达到法定退休年龄后，可以不再缴纳职工社会医疗保险费，享受相应的职工社会医疗保险待遇。
第二十条 参加城乡居民社会医疗保险的人员，由各级人民政府按照规定的比例补贴社会医疗保险费，享受相应的城乡居民社会医疗保险待遇，但不建立个人账户。
参加城乡居民社会医疗保险的人员，应当在规定的缴费时段内按保险年度缴纳城乡居民社会医疗保险费，享受已缴费年度的社会医疗保险待遇。因特殊情况无法在规定的缴费时段内参保缴费的人员，在按保险年度缴纳社会医疗保险费后，从缴费次月开始享受社会医疗保险待遇，之前发生的有关医疗费用由其本人承担。
社会保险经办机构和社会保险费征收机构应当采取适当方式告知参保人员缴费的具体时间，并提醒参保人员在规定时间内缴费。
第二十一条 鼓励本市参加城乡居民社会医疗保险的人员按年度持续参保缴费。
市人民政府应当根据参保人员持续缴费的年限，采用提高社会医疗保险统筹基金支付比例或者最高支付限额等方式，分梯次适度提高其社会医疗保险待遇。
第二十二条 鼓励参保人员到基层医疗卫生服务机构就诊。
社会医疗保险统筹基金对参保人员在定点基层医疗卫生服务机构就医发生的医疗费用的支付比例，应当高于在其他定点医疗机构就医的支付比例。
市卫生行政管理部门应当采取措施提高基层医疗卫生服务机构的医疗服务水平，依法扩大其配备药品、医疗服务设施的范围。
第二十三条 市社会保险行政主管部门应当会同市财政、卫生行政管理部门，根据参保人员参加社会医疗保险的种类、档次、病种、就医的医疗机构等级和社会医疗保险基金收支等情况，适时提出社会医疗保险统筹基金起付标准、支付比例和年(月)度最高支付限额的调整方案，报市人民政府批准后施行。
前款规定的调整方案在报市人民政府批准前，应当征求社会医疗保险公众咨询监督委员会的意见，应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众和专家的意见，并通过本市主要媒体向社会公示，说明调整理由和依据，公示期不少于十五天。
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1.定点医院面临的新局面
随着医保全民覆盖目标的基本实现，医保基金对医疗机构的物质支撑作用越来越显著，其筹资水平也不断提高，在此形势下，转变发展和服务方式成为医保改革重点。本院从新形势下的新要求出发，对医保运营和管理机制提出了4点举措:
(人性化的医疗服务。
(2)合理控制医疗费用，既保证满足参保人员的医疗需求，又使医保渠道的医疗费用控制在合理范围内。
(3)改革付费机制，建立和完善总额预算管理下的复合式付费方式。
(4)建立完善的监督监控机制，所有医疗服务行为均应受到卫生行政部门和医保经办机构的监督控制。
2.推行医保管理体系化的举措
2.1建立医保沟通体系
2.1.1与院内各科室的沟通
根据医保政策，制定相关的工作手册，对医院各科室进行宣传，使各科室医务人员掌握政策法规;对全院医保工作分区管理，要求各区负责人定期将工作中遇到的问题反馈至医保办，及时解决问题。
2.1.2与医保经办机构的沟通
医保办指派专人与医保经办机构进行定期沟通，及时收集各种信息，取得相关部门和社会的支持;并将新规定新政策及时反馈至院内，做到内外沟通。
2.1.3与参保人员的沟通
在门诊大厅设立专门的医保咨询窗口，接待人员详细掌握医保政策，耐心、详尽地为参保人员解答疑问。对于参保人员的投诉认真对待，全程指导其办理各项手续。定期进行问卷调查，了解参保人员的适时需求，不断完善院内相关政策与服务。
2.2建立医保信息化体系
加大对院内医保信息平台的建设投入，实现医保各项业务办理网上流程化、自动化操作，简化流程，提高工作效率。将医保各项管理政策编入信息平台，既可方便各科室查询，用以指导本科室的医保工作执行，形成自查自控机制;又可使医保办及时掌握动态，及时分析医保病人费用结构、指标执行情况等数据，实现科学考核。此外，信息平台可实现医疗费用预警作用，医保办一旦发现问题可及时与临床科室沟通，提出医疗费用控制建议，确保医保患者医疗费用控制在合理范围。
2.3建立医保运营体系
2.3.1建立各级工作小组
由医保办督促指导形成工作小组，由医保办主任任组长、各科室负责人、医务科、护理部、财务科等为小组成员。要求各临床科室成立二级管理中心，由科室主任或护士长任组长，全科医务人员均为小组成员。制定相关文件，明确各小组成员的工作职责，并建立问责制。二级管理中心组长定期在医保信息平台查询本小组工作指标完成情况，并向医保办汇报。
2.3.2建立工作例会制度
医保办工作组每个月召开工作例会，由各小组成员总结工作成绩、发现存在问题等;每季度召集全院中层干部召开医保工作例会，交流经验，取长补短，共同制定或改进医院医保工作的各项制度。
2.4建立医保服务体系
2.4.1简化流程
重新梳理医保手续办理流程，彻底改变过去程序复杂、需参保人员多次往返的状况，为其提供一站式全程服务，减少患者等待时间。
2.4.2开展院内服务竞争活动
根据相关部门的要求，医院制定《江苏省中西医结合医院基本医疗保险门诊管理办法》《江苏省中西医结合医院基本医疗保险住院管理办法》等管理规范，对医保流程的每制度化道路。对医保窗口工作人员进行培训，使其树立服务理念，开展竞争服务活动，定期评选服务明星，并开展优秀科室评选活动，使“人性化服务”成为全院医务人员的共识。
2.4.3保障患者知情权
医保办定期对各科室进行督察，保障参保患者合理检查、用药和治疗;并建立患者知情同意制度，所有自费项目均应经患者知情同意后方可使用。建立收费透明化制度，将各类医疗服务、诊疗项目、卫生材料及药品等价格公开，实行医疗费用查询制度，确保参保患者对每1笔收费均十分清楚，对住院费用列出明细清单，供患者查询核对，主动接受患者和社会监督。
2.5建立医保支付体系
2.5.1改变定价方式
以满足参保人员的基本医疗需求、确保医保基金安全运作、兼顾医疗机构利益为标准，制定科学合理的支付体系。通过与医保经办机构以平等协商的方式合理制定单病种费用。
2.5.2降低医疗成本
在保证医疗质量的前提下降低医疗成本对合理控制医保费用、减少基金浪费具有重要意义。江苏省中西医结合医院通过以下几个方面规范医疗服务，降低医疗成本:(卫生材料的采购通过集中招标的方式进行，努力降低采购价格。加强对贵重药品和卫生材料的管理，建立使用审批制度，层层把关，严格遵循合理检查、合理治疗和合理收费的原则，减少医保基金浪费。
2.6建立医保结算体系
积极推进医保结算方式改革，制定与周边各县市医保办、农合办的合作制度，推进结算协议的洽谈，逐步实现外地转诊患者及时结算的目标，减轻转诊患者的医疗费用压力。医保办定期向全院各科室反馈医保结算情况，指出其工作中存在的问题，并给出改进建议。
3.小结
医疗保险是国家针对医疗费用补偿所提供的一种保险形式，它是医疗制度高度完善的代表［医疗体制改革不断深入的背景下，各医疗机构尤其是医保定点医院开展医保管理工作存在着诸多困难，如管理监督难、事实取证和处罚难、参保人员的期望与实际情况平衡难等，这就要求各定点医院不断反思，创新工作方法，提高管理水平，寻找可持续发展的突破口。江苏省中西医结合医院通过建立医保沟通体系、信息体系、运营体系、服务体系等，推进体系化管理，主动适应医保发展方式的转变，努力为参保人员提供优质、合理、价廉的医疗服务，并保障医保基金的安全运行，构建和谐医患关系。
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可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。
医疗保险报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销，一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。
赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险与重大疾病保险。
上述两类医疗险有相同点但又有不同点，相同点是患病才能获得保险给付，不同点主要是：普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。
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【摘要】近几年，为了能够促进我国医院的发展，不少医院都纷纷建立了医疗保险总额预算管理系统。随着时代的迅速发展，最初的医疗保险总额预算管理系统已经不再适应目前的发展。通过不断的对其进行改革，医疗保险总额预算管理能够有效的控制医疗费用的迅速增长，对医院的自我管理能力也起到了一定的促进作用，能够进一步的加强医院目前的监管机制，以此为医院建立一个良好的发展环境。但是，即便是改革后的医疗保险总额预算管理依旧存在着一系列的问题，这些问题依旧阻碍着医院的发展。本文主要通过疗保险总额预算管理的主要成效和问题进行分析，并提出相应的解决措施。
【关键词】医疗保险；总额预算管理；主要成效；问题分析
一、医疗保险总额预算管理的主要成效
（一）管理系统的管理范围扩大
在对医疗保险总额预算管理进行改革之后，管理系统的管理范围扩大。过去我国医疗保险总额的控制范围主要为社区卫生服务中心，在改革之后，我国医疗保险总额预算管理系统已经逐渐的扩大至全国各个定点的医疗机构。[1]除此之外，医院主动控费意识也逐渐的增强。通过改革之后，我国过去较为单一的约束机制目前逐渐的发展为激励复合机制，这一机制能够有效的推动医院的运行机制的改变。以此来逐渐的增强医院主动的控费意识。
（二）有效的控制医院医疗费的增长
根据我国医疗保险研究会全国医疗服务调查显示，我国的医疗保险总额预算管理在改革之后发现，近年我国医疗保险的费用增长率为23%，与上一年相比较，这一年的增长率下降了不少。由此可见：自医疗保险总额预算管理改革之后，我国医院对自身医院医疗费用的增长进行了有效的控制。
（三）为医院建立一个良好的发展环境
在建立了一个有效的医疗保险总额预算管理体系之后，我国大部分的医院都建立了一个较为公开化的特殊情况处理平台，以此让医院预算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在医院公开、透明的医疗制度下，医院的门诊部医疗于住院部医疗均得到了很大的发展。[2]这些措施都有效的推动了医院机制的转型改革，是医院的运行效率得到了很大的提高，并且为医院建立了一个良好的发展环境。
（四）加强了医院的监管能力
在建立了医疗保险总额预算管理系统并对其进行改革之后，各个医院纷纷建立医疗保险监督检查部门，这一部门能够有效的对医院的费用的使用进行有效的制约，以此来减少医院医疗保险资金的流失，以此来加强了医院的监管能力。
二、医疗保险总额预算管理所存在的问题
（一）管理机构内部管理不够规范
医疗保险总额预算管理系统建立了之后，按照管理系统当中的要求来说，医疗机构在分配预算金额的时候，不能够将预算基金分配给各个科室和医生的。但事实上，医疗机构依然会将预算基金分配给各个科室和医生手中。[费用转嫁等一系列不良事件的发生，以此严重的影响了医疗保险管理的实施。
（二）费用控制与医疗需求冲突
我国自实行医疗保险总额预算管理以来，大多数的医疗机构都是能够接受医保费用总额的控制的，但是在这个能够接受的范围内，有不少参保人员的不合理医疗需求没有得到很好的控制。在加上医院对医疗保险总额预算管理的宣传不足，面积不够广泛，导致不少的参保人员都不是很了解医疗保险总额预算管理的相关政策，导致依旧有不少的患者在大型医院接受治疗，这样的现象严重的增加了医疗卫生服务的成本，导致费用控制与医疗需求之间出现冲突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于医保支付制度改革是一个较为系统的工程，因此这一改革的过程所需要一个较为全套的改革措施，但是目前我国依旧缺乏了一个配套措施。配套措施主要包括了：药品、诊疗项目、医用耗材以及疾病规范等方面。除此之外，目前我国医疗服务价格不能够有效的反映我国医疗服务的真实成本于价值，这对于我国医疗保险总额预算管理的实施是非常不利的。
三、解决医疗保险总额预算管理中问题的措施
（一）加强内部管理
针对目前我国医疗保险总额预算管理中内部管理多出现的问题，医院必须对此建立一个多维度的分类预算，对内部保险总额预算进行细化，由此来强化对医院医疗保险预算总额的内部管理。[费用转嫁等一系列不良事件的发生，为医院建立一个良好的发展环境。
（二）加强对医疗服务的监管
由于我国医院的费用控制与医疗需求冲突，因此医院必须加强对医疗服务的监管，根据临床路径来将医院的病种付费标准和支付标准确定好，并且对医院的医疗服务进行严格的监督，以此来有效提高医院医疗服务的质量，由此来有效的抑制医院医疗费用的增长。此外，医疗保险机构还应该大力支持社会力量参与进医疗保险总额预算管理当中去，这样管理不再是单方面的，也能够加强对医疗服务的监管，由此来促进医院的发展。
（三）建立多元化的付费方式
建立多元化的付费方式，是因为医疗保险预算总额控制并不是一种付费方式，其只是一种对医院医疗保险预算资金的管理方法。因此，我们必须在总额控制框架下建立一个多元化的付费方式，这种多元化付费方式必须与医院医务人员薪酬机制相一致，这样才能够有效的弥补我国医疗保险支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、结束语
综上所述，目前医疗保险总额预算管理系统的改革能够有效的扩大医院管理的范围，增强医院主动控费的意识，强化医院的监管机制以及有效控制医疗费用的增长。但是即使在改革之后我国医疗保险总额预算管理依旧还存在不少问题，例如：内部管理控制不严，医疗需求于医疗管理之间存在冲突以及医疗支付系统改革缺乏配套的改革措施。因此，医院依旧需要不断的对医疗保险总额预算管理系统进行不断的改革，这样才能够有效的推动医院的发展。
【参考文献】
[1]熊先军,王丽莉,马勇.上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题[J].中国卫生政策研究,20xx,09:14-17.
[2]杨虹宇.医疗保险总额预付效应理论与实证研究[D].复旦大学,20xx.
[3]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].华中科技大学,20xx.
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摘要：本文在研究中以城镇职工基本医疗保险档案管理为核心，从管理制度、培训学习、整理流程等方面入手，完善城镇职工基本医疗保险管理体系，提高管理水平和管理质量，并为相关研究人员提供一定的借鉴和帮助。
关键词：城镇职工医疗保险;档案管理;管理途径
城镇职工基本医疗保险档案记录着保险基金的流向，属于职工参保就医、买药结算的一手资料，为保险管理部门相关决策提供依据。对此，在城镇职工基本医疗保险档案管理中，要以全局眼光看待城镇职工基本医疗保险档案管理工作，创新管理方式、管理内容和管理理念，完善城镇职工基本医疗保险档案管理制度，以制度规范管理行为，加大对管理人员的培训和学习，优化档案管理流程，进而提高城镇职工基本医疗保险档案管理的综合质量水平。在这样的环境背景下，探究城镇职工基本医疗保险档案管理做法的重构与思考具有非常重要的现实意义。
一、健全管理机构，完善管理制度
为了提高城镇职工基本医疗保险档案管理水平，医疗保险机构高层领导要给予档案管理工作足够的重视，根据本地和本单位重点工作内容，构建由主管领导的档案管理队伍，健全城镇职工基本医疗保险档案管理机构，对内部管理结构进行优化，根据员工特点和工作能力，合理匹配管理岗位，制定档案管理人员工作责任制，明确岗位职责，划分工作界限，防止重复性工作而降低档案管理效率。同时要对领导、专职人员、兼职人员等权责进行明确划分，将档案管理中的形成环节、移交环节、利用环节进行审核，及时发现管理中的不足支持，落实具体管理工作和利用业务，完善文件材料归档制度和管理制度，提高城镇职工基本医疗保险档案管理的规范性和科学性。
二、重视学习培训，加大职业交流
在城镇职工基本医疗保险档案管理工作中，高素质管理队伍直接影响档案管理水平和管理工作效率，这就要求医疗保险机构要加大对管理人员的培训力度，积极鼓励和引导管理人员进行自主学习，了解先进的管理理念和管理方法，充实档案管理知识，并将其应用到日常管理工作中，提高城镇职工基本医疗保险档案管理工作的综合质量水平。以此为思路，一方面要引进管理专家到档案管理岗位上进行指导，带领现有管理人员开展管理实践，丰富管理人员专业培训内容，除了强化基础管理能力之外，还要对管理人员进行计算机技术培训和数字通信技术培训，符合新时代背景下对管理人员的要求。另一方面要提高对人才教育的培育投入力度，组建一批学历达标且热爱档案管理工作的员工，根据员工具体能力水平，制定人才培养计划，根据培养计划对员工进行档案管理基础知识、业务知识、计算机知识、数字通信知识等方面的综合培训，培养档案管理储备人才，增加管理人员的档案意识和工作责任意识，鼓励管理人员在档案管理工作中的创新，构建一批高素质管理队伍，提高城镇职工基本医疗保险档案管理工作的综合质量水平。
三、实行分类管理，保证管理效果
在进行城镇职工基本医疗保险档案管理中，遵循文件资料形成规律，维持各个文件资料间的关联性，为管理工作和档案利用提供便利性。对此，城镇职工基本医疗保险中形成文字资料，要根据文书立卷方式开展整理工作，会计档案则遵循《会计档案管理办法》进行文件整理，并结合各类文件的属性和功能进行分类整理，对每一个文件档案进行编号，科学合理，提高城镇职工基本医疗保险档案管理工作的规范性和有序性。结合档案特点与文件形成规律，档案号编制以案卷号编号法为主，各个业务部门中的经办员要在每年为了提高档案管理水平，要以制度为保障，完善相关管理制度，优化内部管理组织结构，划分工作内容和权责，使得各项管理工作顺利进行。（为了提高档案管理水平，要创新管理方法，引入分类管理法，对城镇职工基本医疗保险档案文件进行归类、整理、编号，便于日后的查询工作，提高档案利用价值，完成管理任务。
参考文献
[1]徐春荣.城镇职工基本医疗保险档案管理做法之研究[J].财经界(学术版)，20xx，(17):343-344.
[2]王惠娟.刍议医疗保险档案管理信息化建设[J].兰台内外，20xx，(06):34.
[3]杜补和.浅谈城镇职工基本医疗保险档案的管理[J].山西档案，20xx，(04):37-38.
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20xx年1月1日我门诊正式开始使用城镇职工医疗保险卡，在我门诊全体工作人员的高度重视下，按照市社保局的工作安排，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作，经过全体医务人员的共同努力，我门诊的医保工作渐渐步入正轨，特制定以下20xx年工作计划：
一、重视医保工作，加大宣传力度。
为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我站全体医务人员，统一思想，明确目标，成立了负责人具体抓的医保工作领导小组。负责医保工作的全面管理。
为使医务人员对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，进行广泛的宣传教育和学习活动，加深大家对医保工作的认识。宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等真正了解到参保的好处，了解医保的运作模式，积极参保。
二、措施得力，规章制度严格。
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我站公布了医保就诊流程图，医保各种标识，使参保病人一目了然。监督电话公示接受群众监督。制定了医保管理奖惩制度，每季度召开医保管理会议，总结近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。开展服务，刷卡制度，以文明礼貌，优质服务，将医保工作抓紧抓实。我站结合工作实际，制订医疗保险服务的管理规章制度，定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。
三、改善服务态度，提高医疗质量。
新的医疗保险制度给我站的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。
要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝大处方，人情方等不规范行为发生，规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。
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我局坚持稳步推进与积极探索并重，提高经办能力，全力推进我县医保工作取得新发展，为构建和谐蓬溪做出了积极的贡献。20xx年，医疗保险工作要将扩大覆盖、完善政策与改进管理服务结合起来，加强医院的日常管理和对定点医院费用增长过快的管理措施，在贯彻好医保政策的同时，处理好医、保、患三方的利益，同时又能将医保费用降低，使得我局20xx年的医疗保险工作更上一个台阶。
医疗保险管理服务的关键在医院如何作为，要管好医院,我们主要做了以下几点工作:
一、定点医院的医保管理人员培训
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找准加强定点医院管理的切入点，配备专兼职医保管理人员,确定一名院领导分管医保工作,充分发挥其纽带和桥梁作用,不断完善费用管理与结算方式.实行年度考评和平时稽查制度,不断促进定点医院的优质服务和规范管理。
二、是搭建医保网络平台
20xx年4月1日按市委.市政府的统一安排,全县正式启动实施城镇居民基本医疗保险，到目前为止参保率达50%，参保人数达38275人，完成市委.市政府下达目标任务37900人的101%,征收基金99.5万元。到现在的医保网络系统不断完善,及时建立医保病人的就医情况、治疗情况、费用控制情况等,增强了动态管理，方便参保人员就医及医保部门的管理。
三、下阶段工作建议
为了加强“两定”管理，与21家定点医院，57家药店签定了服务协议，并不断完善协议，细化量化协议内容。但是医院作为一个独立的经济主体,追求利益最大化,对医保费用控制要求抵触较大，所以导致费用增长过快，关于定点医院费用增长过快的管理措施：
一是要严格管理，确保医保费用收支平衡
对入院、住院、转院、费用结算、审核实行定期与不定期核查、监督。发现问题及时进行处理；严格医保基金支付的`审核、审批程序，确保基金的安全使用。
二是要深化、强化医保定点医院准入制度
扩大总量,优化结构,促进充分竞争,降低医疗服务成本,方便参保人员就医选择,以协议为依据,规范医疗服务和管理。建立更加合理的费用分担机制,调整和完善医保结算管理办法,改变医保为第三方买单而产生的医患均追求利益最大化的问题。
三是要完善社区医疗机构和基层医疗机构的医保定点单位建设
引导患者增加社区医疗、基层医保的利用率。将社区医疗服务纳入医疗保险的首诊,建立双向转诊制度,分流大型医疗机构的小病就诊压力,避免医疗资源的浪费,降低和减少医疗费用。
四是要建立预警机制
改变“被动、滞后”的管理水平,构建和完善网络监督系统,以信息化智能化的方式实施动态全程监控.同时加大到定点医院病房巡查的工作力度,对疑点费用和高费进行现场审核分析,对违规行为加大处罚力度，规范医疗行为。
五是要加大宣传和社会监督
广泛宣传医保政策,免费发放宣传手册到参保群众手中，让社会各界了解党和政府的惠民政策，让参保人员了解医保的各项政策和就医规定，强化患者的自我保护意识,让病人也成为医院的监督者。同时定期对各定点医院进行稽核审核,并把结果公布社会,强调“诚信医疗”,建立奖惩机制，鼓励举报投诉,拓宽社会监督的渠道,做到以上这些，才能更加有效地控制医保费用。
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甲方，________市医疗保险管理中心
乙方，________________
为保证城镇居民参保人员享受基本医疗保险服务，按照合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法的规定，经双方协商签订如下协议。
一、甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市的有关城镇居民基本医疗保险法律、法规和政策。
二、甲乙双方应督促参保人员和医务工作者自觉遵守城镇居民基本医疗保险的各项规定。
三、甲乙双方有权向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违规行为。
四、甲方应及时向乙方通报城镇居民基本医疗保险政策、管理规定和参保人员信息等情况。
五、甲方应于每月月底前，将上月应由基金承担的医疗费用拨付给乙方。
六、甲方有权查看参保人员病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合，并提供相关资料;
七、乙方应严格执行城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，配备专(兼)职管理人员，为参保人员提供医疗和费用结算服务。
八、乙方应在本单位显要位臵悬挂定点医疗机构标牌，设臵"城镇居民基本医疗保险政策宣传栏"和"城镇居民基本医疗保险投诉箱"，公布城镇居民基本医疗保险的主要政策规定和本单位规范基本医疗保险服务的公开承诺。
九、乙方发现参保人员所持合肥市城镇居民基本医疗保险卡与其身份不符时，应暂扣其医疗保险卡，并及时通知甲方。凭无效证件就诊发生的医疗费用甲方不予支付。
十、乙方应向参保人员提供住院费用日清单，建立医疗费用计算机自助查询系统。参保人员因病确需使用自费的药品、诊疗项目及医用材料时，乙方必须履行告知义务并经病人或家属签字。参保人员出院时，乙方应提供医疗费用结算清单，并经参保人员(或家属)签字。
十一、乙方应充分利用其他定点医疗机构所做检查的结果，避免不必要的重复检查。
十二、乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付;参保人员拒绝出院的，按自费处理，乙方应及时将有关情况通知甲方。
十三、乙方应按照急性疾病3天量、慢性疾病7天量，严格控制参保人员出院带药量。参保人员不得携带治疗非本病种的药品。
十四、乙方负责收取应由参保人员个人承担的医疗费用，不得减免。
十五、参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，乙方应自事故发生之日起2日内通知甲方，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用甲方不予支付。乙方一个年度内发生两次以上医疗责任事故或发生医疗责任事故未在规定时间内通知甲方的，甲方可单方面终止协议。
十六、乙方应作出规范城镇居民基本医疗保险服务的公开承诺，接受社会监督。乙方应严格执行合肥市城镇居民基本医疗保险暂行办法有关定点医疗机构的管理规定。对违反规定所发生的费用甲方不予支付，并可单方面终止协议。所造成的后果由乙方承担。
十七、乙方不得将违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故等纳入城镇居民基本医疗保险支付范围，所发生的费用甲方不予支付。
十八、乙方收费高于国家或省级物价部门定价的，其差额部分甲方不予支付。
十九、乙方应通过医疗保险信息系统向甲方实时传递参保人员的住院费用及明细，否则，所发生的费用甲方不予支付。
二十、本协议执行过程中如发生争议，可依法申请行政复议、或向人民法院提起诉讼。
二十一、本协议有效期一年，自________年________月________日起至________年________月________日止。在本协议签定后20日之内，乙方应完成与甲方医疗保险信息系统联网，否则本协议自动终止。
二十二、协议执行期间，国家法规、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议;协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。
二十三、甲乙双方如终止协议，应提前30日通知对方。协议期满前1个月内，甲乙双方可以续签本协议。
二十四、本协议未尽事宜，经双方协商一致后补充，其效力与本协议相同。
二十五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。市劳动保障行政管理部门备案一份。
甲方，________市医疗保险管理中心乙方，________________
(签章)(签章)
法定代表人，________________(签名) 法定代表人，________________(签名)
签订日期，________年________月________日
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我国目前建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。[2]其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。
1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。该《决定》指出，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的`社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
费用报销
根据原劳动部1994年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的规定，医疗期是指用人单位职工因患病或非因工负伤而停止工作治病休息，用人单位不能解除劳动合同的时限。
原劳动部1994年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，对医疗期主要有以下几条规定：
(1)企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。实际工作年限10年以下的，在本单位工作5年以下的为3个月;5年以上的为6个月。实际工作年限在10年以上的，在本单位工作5年以下的 为6个月;5年以上10年以下的为9个月;10年以上15年以下的为12个月;15年以上20年以下为18个月;20年以上的为24个月。
(2)医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算;6个月的按12个月内累计病休时间计算;9个月的按15个月内累计病休时间计算;12个月的按18个月内累计病休时间计算;18个月的按24个月内累计病休时间计算;24个月的按30个月内累计病休时间计算。
(3)企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行。
(4)企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自2002年4月5日之后，按《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[2002]8号)执行)。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇;被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同。
(5)企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，医疗期满，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自2002年4月5日之后，按《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[2002]8号)执行)。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，解除劳动关系， 并办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇。
(6)医疗期满尚未痊愈者，被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。
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个人医疗保险是指个人利用各种保险工具搭建自身的医疗保障体系，个人医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。
主要概念
个人医疗保险是指个人利用各种保险工具搭建自身的医疗保障体系，个人医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险[不报销自费同时也有除外责任，因此购买个人医疗保险是十分必要的，可以提供充足全面的保障[2] 。
选择理由
虽然国家大力推行社会保障体系，但是它仅仅是一种社会福利，无法满足个人需求。对于个人医疗保障体系来说，社会医疗保险是根本。
社会医疗保险优势在于按统一标准享受待遇。同样的准入条件，收费标准相同，享受的待遇也相同，不存在高低差别。员工门诊费用可从个人账户中扣除，扣完以后由员工自行付费。员工住院费用按比例报销：1万元费用三级医院报销86%;1万至2万元费用三级医院报销88%;2万至4万元费用三级医院报销92%。如果员工连续几年不生病个人账户资金可以累计滚存。社会医疗保险中每一次住院有一个基本起付线的免赔额，分别为：一级医院500元，二级医院750元，三级医院1000元，这些费用需要员工自行承担。甲类药和乙类药按比例报销，进口药不予报销，超过4万元保障额度就得自行付钱。因此，个人医疗保障需要商业医疗保险做补充。商业医疗保险优势在于有较强的选择性。单位可以根据员工从事不同的工作类型，参保不同类型的商业保险，而遵循的原则是“多投多保，少投少保，不投不保”[3] 。
购买事项
第一，注意投保年龄的限制。各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定，根据险种的不同，最低投保年龄一般由出生后注意如实告知义务条款。在订立保险合同时，应将自己身体状况及既往病史如实向保险人陈述，以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的住院医疗保险条款将某些严重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明确列入不保范围。因此，不要隐瞒病史，否则会造成保险合同的'失效，即使发生责任范围内的保险事故，保险公司也不会履行赔付义务。第三、注意险种的责任范围。购买保险时，搞清险种的责任范围很重要，只有责任范围内保险事故的发生，保险公司才会履行赔付义务。如市面上热卖的《重大疾病保险》，其保险责任范围一般为投保后第一次确诊的疾病。如癌症、脑中风、心肌梗塞等，而哮喘、肺结核等疾病则列为不保范围。第四、注意住院医疗保险的观望期。所谓观望期，即保险合同生效一段时间后，保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履地给付责任。除意外事故造成的住院医疗费用外，对于一般的住院医疗保险，保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的险种，观望期有自合同生效日起注意免赔条款。保险公司一般均对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。一方面金额较低的医疗费用，被保险人在经济上可以承受，同时也可省去保险人因理赔而投入的大量劳动;另一方面可促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。因此，购买医疗保险时，一定要注意免赔额。若您的医疗费用少于免赔额，则您不可能获得理赔。
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据悉，2017年度全市执行统一的新农合筹资标准，农民个人缴费标准是每人130元，截止时间为2017年1月31日，错过集中筹资时间将无法补参、补录、补登。凡榆阳区户籍的农村居民，农村居民转为非农村居民的，以及回农村居住的大中专毕业生和复员退伍军人，均可自愿参合。新农合筹资原则是以户为单位，整户参加。已经参加了榆阳区城镇职工医疗保险或榆阳区城镇居民医疗保险，不再参加新农合。
一、门诊慢性病补偿和门诊统筹补偿标准及结报程序
1.门诊慢性病补偿。榆林市规定的新农合门诊慢性病有45种，遵循先申请鉴定后补偿的原则。①申请时，需携带《合疗卡》、患者身份证或户口簿、近期照片(2张)以及相关看病就医资料到区人民医院进行鉴定。通过鉴定后，发放《榆林市新农合特殊慢性病专用病历》，有效期2年。②补偿比例村卫生室、社区卫生服务站(限药品)80%，一级医疗机构70%，市内二级定点医疗机构为60%，其他定点医疗机构为55%;年度封顶线Ⅰ类2万元、Ⅱ类5千元、Ⅲ类2千元、Ⅳ类1千元。③就诊时携带《榆林市新农合特殊慢性病专用病历》选择定点医疗机构，将诊疗经过、用药情况准确记载。无病历记录、无处方的，不予补偿;非定点医疗机构、药店，不予补偿。④在榆阳区范围内定点医疗机构看病就诊的，在哪看病在哪补偿;在区外定点医疗机构看病就诊的，年底(11、12月)在区农合办集中结算补偿。已达封顶线的，不再补偿。⑤门诊发票不得涂改，涂改无效。印章不清晰或无印章、姓名不符、时间及项目不符的，不予补偿。
2.门诊统筹补偿。门诊统筹补偿仅限于区内乡村两级医疗机构(包括乡镇卫生院、村卫生室，城区的社区卫生服务中心、社区卫生服务站)。乡镇卫生院、社区卫生服务中心补偿比例70%，村卫生室、社区卫生服务站80%，以 “户内参合人数×100元”为家庭年封顶线，户内成员通用。门诊每张处方不超三日药量。门诊统筹补偿在哪看病在哪补偿。
二、住院医药费补偿标准及结报程序
1.参合患者住院时，需提供《合疗卡》、户口簿或身份证;计内生育需提供准生证明;新生儿提供《出生医学证明》;外伤患者提供外伤经过证明或《交通肇事责任认定书》。住院后24小时内，到医院合疗科登记，否则出院时无法结算补偿。
2.在区内定点医疗机构住院的，在哪看病在哪补偿;在区外医院看病的，出院后60个工作日内到区农合办结算补偿;结算时需提供区农商行存折(卡)、转诊单及经治医院出具的病历、诊断证明、发票及费用清单(加盖公章)。
3.住院补偿起付线、报销比例：①市内定点医疗机构：一级100元、90%，二级500元、80%，三级1500元、58%(中医医院60%);②省级定点医院：二级2000元、65%，三级3000元、55%;③市外定点医院：二级3000元、65%，三级5000元、55%;④非定点医院：因急诊急救的'，参照定点医院结算;非急诊急救的，起付线参照定点医院，按20%补偿。
4.血友病、慢性粒细胞白血病、肺癌、食道癌、胃癌、肝癌、急性心肌梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、脑梗死、结(直)肠癌、唇裂、腭裂、重症精神病(精神分裂症，双向、偏执性、分裂情感性精神障碍)、耐药性结核病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病(慢性肾衰竭尿毒症期)、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂在市内三级医院住院的，按75%予以补偿。
5.区外治疗单次费用在5000元以上或多次住院治疗的，先核实后结算。
三、住院治疗新农合不予补助疾病
1.陈旧性脑梗死 2.2级以下高血压 3.脑供血不足{无诊断依据} 4.上呼吸道感染 5.支气管炎 .6.慢性阻塞性肺疾病 7.慢性外耳道炎 8.慢性中耳炎 9.保守治疗腰椎间盘突出症 10.轻度关节炎 11.肩周炎 12.骨增生 13.腰肌劳损 14.慢性(扁桃体炎，鼻炎，鼻窦炎，胃炎，咽炎，喉炎，阑尾炎，前列腺炎) 15.阴道炎，外阴炎 16.慢性盆腔炎，子宫颈炎 17.前庭大腺囊肿 17.牙髓炎，牙周炎，口腔炎，口腔溃疡18.体表良性小肿物切除19.普通感冒 20.胃，十二指肠溃疡。
四、新农合大病救助对象及标准
1.大病救助对象：获得新农合补偿后，累计自付合规费用仍在3万元以上的患者(自付合规费用=住院医疗费用-不予补偿费用-已补偿费用)。
2.自付合规费用分段按比例补偿。在3万元—5万元的、按35%;在5万元—10万元的、按45%;在10万元—15万元的、按50%;在15万元—20万元的、按55%;在20万元以上的、按60%。
3.住院大病救助每人每年不超30万元。
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随着购买商业医疗保险人数的不断攀升，商业医疗保险报销问题也成为了消费者热衷关注的焦点问题。不少消费者在购买了商业医疗保险之后都在报销环节上出现两个各种问题，十分困扰。本文就专门针对商业医疗保险在报销中出现的难题进行一一解答，如果您希望顺利进行商业医疗保险报销，或者希望多了解一下商业医疗保险的报销知识，就快学习一下这篇文章吧。
一、商业医疗保险报销范围有哪些
商业医疗保险只对承保对象实际产生的医疗费用提供报销，而不同的商业医疗保险其报销范围是不同的。部分商业医疗保险的保险合同规定，实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销。
若已从社保或其他社会福利机构取得赔偿，保险公司仅给付剩余部分，社保不能报销的'（进口药、特效药、特护病房等），此类商业医疗保险同样不能报销，其作用仅在于对社保报销后，对需按比例自负的部分进行赔偿。而部分商业医疗保险则规定，只要是实际发生的合理费用，都可按比例或在一定免赔额后，得到保险公司赔偿。
二、商业医疗保险报销需要准备哪些材料
不同的商业医疗保险赔付事件所需准备的材料不同，一般来说，商业门诊类医疗保险报销需要准备三种材料：
1.被保险人身份证明复印件；
2.医疗费收据原件（附门诊医疗收费项目明细）； 3.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件。 商业住院类医疗保险报销需要准备的材料有： 1.被保险人身份证明复印件； 2.病历复印件盖医院章（需要用伤者身份证原件到医院医务科复印） 3.医疗费收据原件，住院医疗收费项目明细原件； 4.医疗手册，处方，检查单，化验单等原件 5.出院小结（由医院提供并盖章）；6.有社保报销的需提供社保理赔分割单。
三、商业医疗保险报销有哪些流程
商业医疗保险的报销流程大致包括五大步骤：
1.及时报案。被保险人一旦不幸发生保险事故应该及时向所投保的保险公司报案，一般来说，超过保险公司规定的时间后报案保险公司是有理由拒赔的。
2.理赔受理。受益人按条款或协议约定的要求提交理赔材料，对符合受理要求的，保险公司予以受理。
3.理赔审核。保险公司专业理赔人员对案件进行审核并做出理赔决定。
4.若商业医疗保险报销获得保险公司认可，那么被保险人可以在几个工作日后获得赔款。
四、商业医疗保险报销需要注意哪些问题
为提高您商业医疗保险报销的速度，建议您在理赔前先了解以下四大事项：
1.商业医疗保险报销属于实报实销型的，如被保险人在申请理赔前，已在单位或其他保险公司报销了部分医疗费用，那么，已报销费用在核算时就予剔除。
2.商业医疗保险在报销时通常需要提供原始发票。
3.部分商业医疗保险中的医疗报销往往会设有免赔额的限制，一般来说，低于免赔额部分的医疗费用保险公司是不予报销的。
4.商业医疗保险投保时应主动履行“如实告知”义务，若投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后保险公司可不承担赔付责任，也不退还保费。
综上所述，商业医疗保险报销您首先需要了解其报销的范围，而不同的商业医疗保险其报销范围是不同的，您在投保前要仔细阅读产品保障范围。其次您需要根据不同的报销案例来搜集报销所需材料，一般来说，商业门诊类医疗保险报销需要准备三种材料，而商业住院类医疗保险报销需要准备四种材料。材料齐全以后您可按照商业医疗保险理赔四大流程进行医疗费用报销。另外，您在理赔时注意上文所述的四大事项可以提升您的理赔效率。
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摘要：在我国的五大社会保险当中，工伤保险是其中的一想重要组成部分，作为一种国家法定的强制性保险，所有与用人单位签订了劳动协议的职工，并且形成了劳动关系之后，都需要参加工伤保险。下面，本文就针对工伤医疗保险管理的现状及措施进行简单分析，以供参考。
关键词：工伤医疗保险；管理现状；措施
从本质上来说，工伤保险基金的主要作用，就在于对工伤保险待遇与劳动能力等相关费用的支付上。在这当中，基金全都归纳到保障基金财政专户中，采用收支两条线管理的方式。因为工伤保险与劳动者的权益息息相关，并且影响到居民的生活与社会经济的发展。因此，长期以来，我国的政府与企业以及劳动者，都对其有一个广泛的关注，尤其是在近几年当中，其在进行制度的设计时，也有了更好的发展与突破。
一、工伤医疗保险管理的现状
(一)经办机构
从经办机构的角度分析来看，在我国工伤医疗保险中，主要包含了以下几个方面的特点：首先，与其他医疗保险基金相比而言，工伤医疗保险基金属于不同的账户，因此，我们需要对其费用的归属进行严格的区分。这样一来，就要求医院在进行实际的操作过程中，必须要对其进行严格的区分，因此操作的难度相对来说比较大。其次，在工伤医疗保险信息系统当中，其所具有的功能相对来说比较单一，难以和基本医疗信息系统之间实现完全的整合。在这样的情况下，工伤医疗保险系统通常会比其他医疗保险体系更加落后，虽然医保经办机构非常重视系统的建设问题，并因此而使得系统有着比较强大的设备与功能，但是，由于医院端系统相对来说比较单一，导致其难以满足信息需求。最后，就针对于目前的实际情况来看，在工伤医疗保险经办机构当中，其还缺乏完善的规章制度，并且没有建立起一个统一而又规范的标准。一般来说，我国的工伤医疗保险所参照的都是基本医保的运行模式，不过，在这当中，其对于医用耗材的收费报销却过于随意，再加上个别制度与标准化比较笼统，导致其缺乏可操作性。
(二)医院工伤
就针对于目前的实际情况来看，在我国工伤医疗保险管理的过程中，从医院工伤的角度分析来看，其并没有对工伤医保与基本医保进行严格的区分，并且，没有充分重视工伤医保的诊疗要求，对于工伤医保当中所存在的一些基础医护共性问题缺乏关注。在这样的情况下，当期进行实际的工作时，通常会出现原本应当依据医保处理的费用工伤医保存在垫付的问题，导致医疗费用出现混乱的现象。
二、工伤医疗保险管理措施
(一)经办机构要加大制度建设的力度
第一，要求我们必须要强化对制度的完善工作。在进行实际的实践过程中，已经有了非常周全的工伤就医环节制度设计，不过，其并没有真正从根本上来全面保障医院的应得利益。在这样的情况下，就针对于工伤以及工伤康复患者来说，医院当中的相关医务人员，都需要通过严格的规章制度，并经历一些较为复杂的流程，付出更多的辛劳与汗水。而经办机构在实际的职责履行过程中，也往往会因为部分缓解运行不畅，而为医院带来很多不好的影响。因此，我们应当加强对规章制度的完善与落实工作，确保工伤医保当中的所有环节，都能够有制度来加以约束，对工伤医保补偿机制进行优化完善，来提高医务人员诊疗的质量与积极性，从根本上促进工伤医保的合理运行。第二，应当对现有的制度进行细化处理。现阶段，我国已经建立起了工伤医保基本的制度框架，不过，在这当中，部分制度还应当在不断的实践过程中，来充分检验制度的可行性。所以说，对于其中部分较为粗放的内容，还需要我们依据实际情况，来对其进行细化处理。
(二)医疗机构要加大管理力度
要求医院应当及时的出台管理细则，并对下面几点工作进行重点管理：第一，应当对医疗文书进行严格的规范。要求其对病例的书写进行改进与完善，在治疗中，应当有记录单，并通过记录单，来将治疗的部位、强度、频次等相关内容详细记录下来。第二，应当对医政要求进行严格落实，建立健全知情同意制度，确保病历资料的完整性。第三，应当对物价政策进行严格落实。而就针对于医院的信息化建设来说，需要强化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系统，并对临床医疗行为进行严格规范。与此同时，应当进一步加强对医保信息共享综合管理的开发力度，通过信息预警系统的建立，来确保医保管理的透明性与规范性。
三、结语
总而言之，在新的时代背景下，通过工伤医疗保险的实施，不但能够有效促进我国社会保障水平的提升，同时也能有效的提高人们的生活质量与幸福指数，所以说，我们应当加强对工伤医疗保险的完善与管理工作。充分结合我国的实际情况，针对其所存在的各种问题，采取有针对性的解决措施，来进一步扩大工伤基金账户的包容性，强化经办机构的制度建设，加大医疗机构的管理力度，促进工伤医疗保险的发展。
参考文献：
[1]吴亚伟.我国工伤保险伤残待遇水平地区差异及成因研究[D].华东师范大学,20xx.
[2]任智韵.广州市工伤保险先行支付政策实施研究[D].吉林大学,20xx.
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近年来，在保山市委、市政府的坚强领导下，市医保经办机构在定点医疗机构管理上采取了一系列行之有效的措施，化解了突出的矛盾和问题，取得了显著成效。但医疗卫生体制改革的“看病难”“看病贵”没有得到根本的解决。近期，我市对医保基金分配对医疗机构收治患者的影响开展了调研，现将相关情况报告如下：
一、调研情况及存在问题
通过开展调研，我市未发现因分配下达给定点医疗机构的额度与定点医疗机构的预期有差距，导致定点医疗机构以“医保基金用完”为由推诿病人的现象。部分医疗机构存在让参保患者在住院期间自费院外购药的现象，但不突出。
例如：20xx年6月初退休干部云某到保山市医保中心反映，其在20xx年10月29日至20xx年11月9日在市第二人民医院住院治疗期间，被要求在该院门诊自费购买共计12162元特殊材料的情况。保山市医保中心根据这一线索于20xx年6月9日和6月14日对该问题进行了实地调查。现场抽取了患者病历、检查及治疗情况材料，与医护人员进行了访谈。根据调查核实，云某在住院期间的确存在被要求到门诊自费购买医用材料的情况，将本应由医疗保险基金支付的材料费6394元转嫁给患者自己负担。对此，保山市医保中心对市第二人民医院给予责令医院立即停止违规行为，加强医疗保险政策和《服务协议》学习，要求切实提高医保管理服务水平的处理；同时要求医院重新对自购材料费用进行结算，退回患者自费费用5434。90元；并根据《服务协议》对医院处以扣除医院结算费用24324。00元的处罚。
二、存在问题的原因
我市医疗保险付费方式改革工作从20xx年起按照国家、省里的要求开始试点推进，目前我市已形成了针对不同医疗服务特点，开展多元复合式医保支付方式的体系。根据年初预算情况，对住院医疗服务主要开展按床日付费、按病种付费、按项目付费和DRGs付费的多元复合式支付方式。经过多年的实践，证明总额预付下的多元复合式医保支付方式在控制医疗费不合理增长、合理配置医疗资源、保障参保人员利益等方面是行之有效的`。但由于医疗机构对分配的指标在医院内部被层层核定到科室、医生，部分医务人员对指标的平均数概念错误的理解为个案的限额，导致出现参保患者在住院期间将本应由医保基金支付的项目被安排到门诊自费购买的现象发生。
三、采取的应对措施
针对上述情况，我市医保经办机构采取以下措施杜绝相关问题的发生：
1、加强预算管理，科学合理制定指标。医疗保险采取的是“以收定支”的收支管理模式，在制定指标时结合基金的征收情况，参照社会经济发展的水平，根据各定点医疗机构近三年的费用情况科学核定。核定后经过定点医疗机构的认可纳入服务协议进行管理，保证服务协议的操作性。
2、为防止定点医疗机构出现拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准，或将未达到出院标准的参保人员办理出院的情况，通过协议管理的方式，专门针对这一情况制定了处理办法。同时医保经办机构利用智能审核系统和对定点医疗机构的日常监督检查，及时发现问题，有效遏制住院期间院外购药的情况发生。
3、鉴于疾病发生具有不确定性和防止因指标核定偏差带来的问题，我市出台了超指标费用的合理分担机制，解除医疗机构的后顾之忧。20xx年根据定点医疗机构年末的清算结果，对次均统筹支付金额超10%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用医保基金全额承担；对次均统筹支付金额超20%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担90%，医疗机构承担10%；对次均统筹支付金额超30%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担85%，医疗机构承担15%；对次均统筹支付金额超50%以内的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担80%，医疗机构承担20%；对次均统筹支付金额超50%以上的定点医疗机构，超标的统筹费用由医保基金承担70%，医疗机构承担30%。
四、意见建议
基于定点医疗机构存在的违规行为，建议一是卫计、人社等相关部门形成合力，特别是卫计部门要加强对医疗机构的管理，加大对医疗行为的督促检查，对不合理行为给予相应的惩处，并予以通报，切实起到“查处一个、教育一片”的作用；二是加大财政投入，充实医保基金；三是加强对参保人员就医行为的引导，落实分级诊疗措施；四是加强基层特别是乡级医疗机构能力建设，为基层提供方便可及的医疗服务。
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