2025手术室感控自查报告(范本八篇)。

手术室自查是指手术室内部为了确保手术安全、提高手术质量、规范手术室管理流程等目的，而进行的自我检查和评估活动。以下是小编帮大家整理的手术室自查报告（精选8篇），希望能够帮助到大家。

手术室感控自查报告 篇1

手术室是医院进行手术治疗的重要场所，其工作质量直接关系到患者的生命安全和手术效果。为了不断提高手术室的工作质量和服务水平，确保手术的安全和顺利进行，我们对手术室进行了全面的自查。

一、自查内容

1、人员管理

手术室医护人员资质均符合要求，定期接受专业培训和继续教育。

但存在个别人员未及时更新培训证书的情况。

2、设备与器械管理

各类手术设备定期维护保养，运行状况良好。

部分器械存在轻微磨损，已及时更换。

3、消毒与灭菌管理

严格执行消毒灭菌流程，消毒灭菌效果监测合格。

但在消毒物品存放方面，存在标识不够清晰的问题。

4、手术流程管理

手术患者的`术前准备、术中操作和术后护理流程规范。

然而，在手术交接环节，有时信息沟通不够及时准确。

5、环境管理

手术室环境整洁，温度、湿度符合要求。

但在清洁卫生的细节方面，如墙角、设备缝隙等，还需加强。

二、整改措施

1、督促未及时更新培训证书的人员尽快完成更新。

2、加强器械的日常检查和维护，确保其完好无损。

3、清晰标识消毒物品的存放信息，便于快速准确取用。

4、优化手术交接流程，采用标准化的交接表格，确保信息传递准确无误。

5、加强对手术室环境清洁卫生的细节管理，定期进行彻底清洁。

通过本次自查，我们发现了手术室工作中存在的一些问题和不足之处。我们将认真落实整改措施，不断完善手术室的管理工作，提高手术室的工作质量和服务水平，为患者提供更加安全、优质的手术服务。

手术室感控自查报告 篇2

为积极响应国家卫生健康委员会关于加强医疗质量安全管理的号召，进一步规范手术室操作流程，确保手术安全与质量，提升患者满意度，我科室于20xx年xx月xx日至xx月xx日进行了全面的.自查自纠工作。

一、自查范围与方法

1、范围：本次自查覆盖了手术室环境管理、设备设施状况、手术流程执行、无菌操作规范、医护人员资质与培训、应急处理机制、感染控制及医疗废物处理等多个方面。

2、方法：采用现场检查、文件审查、人员访谈、模拟演练等多种方式相结合，确保自查工作的全面性和深入性。

二、自查结果

1、手术室环境管理：整体环境整洁，温湿度控制良好，但部分区域存在清洁死角，需加强日常清洁维护。

2、设备设施状况：大部分手术器械及医疗设备运行正常，但发现几台老旧设备存在故障隐患，需及时维修或更换。

3、手术流程执行：手术流程基本符合规范，但个别手术存在术前准备不充分、术中沟通不畅等问题，需加强团队协作与沟通。

4、无菌操作规范：医护人员普遍遵守无菌操作原则，但偶尔出现手套破损未及时更换、手术区域消毒不彻底等现象，需强化无菌意识。

5、医护人员资质与培训：医护人员资质齐全，但部分新入职人员对手术室规章制度及操作流程掌握不够熟练，需加强培训。

6、应急处理机制：应急预案完善，但部分医护人员对应急流程不熟悉，需定期组织应急演练。

7、感染控制与医疗废物处理：感染控制措施执行到位，医疗废物分类收集、处理规范，但需进一步强化院感知识培训。

三、问题分析与改进措施

1、针对环境管理问题：制定更细致的清洁维护计划，明确责任人，定期进行环境检查与评估。

2、设备设施更新：建立设备定期检查维护制度，对老旧设备进行评估，及时申请更新或维修。

3、优化手术流程：加强术前准备工作的沟通与协调，确保手术顺利进行；强化术中沟通机制，提高团队协作效率。

4、强化无菌操作：定期开展无菌操作培训，增强医护人员无菌意识；严格执行无菌操作规范，加强监督与检查。

5、提升人员培训：制定新员工培训计划，包括手术室规章制度、操作流程、应急处理等内容；定期组织医护人员参加专业技能培训和考核。

6、完善应急处理机制：加强应急预案的宣传与学习，定期组织应急演练，提高医护人员应对突发事件的能力。

7、加强感染控制与废物处理：持续开展院感知识培训，提高医护人员感染防控意识；严格执行医疗废物分类收集、处理规定，确保环境安全。

四、总结与展望

通过本次自查自纠工作，我们深入剖析了手术室管理中存在的问题与不足，并提出了切实可行的改进措施。未来，我们将继续加强手术室管理，不断提升手术质量与患者安全水平，为医院的发展贡献力量。

手术室感控自查报告 篇3

我院按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》的总则，医院领导带头，对总则的各项条款进行自查自纠，发现了一处问题。事后我院领导立即组织住院部、护士站、药剂科、收费室相关人员进行问题分析，并作出整改。现将自查情况作如下报告：

一、存在问题：

经查实：沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品存在着重复计费问题。具体情况是，在5月份的住院病人中，王三华、田利荣两名患者在使用沙丁胺醇吸入气雾剂、（装置）噻托溴铵粉雾剂这两种药品，医嘱和实际药品发放量存在着差异。其原因为：由于本月医院系统升级，长期医嘱下去过后，程序没有提示为长期医嘱，护士站和药房在程序操作上大意未及时发现，造成了上述两名患者的药品计费存在着重复计费的.问题。

二、整改措施

1、立即全面清理上述问题在所有5月份住院病人中所存在的问题，及时整改。杜绝重复计费问题再次发生。

2、及时更新程序，并加强培训。

3、规范查对制度，对当天所有医嘱下的药品，各相关科室必须做到所有的治疗过程，按实际情况和病情情况进行合理性的核对。

4、加强住院部、护士站、药房人员的责任心培养。

5、按责任轻重，对于相关科室人员进行双倍处罚。

三、处罚措施

1、由于临床科室粗心大意，院领导监管不力。经院办研究决定对此次发现的重复计费费用处于双倍处罚。

2、本次所出现的重复计费费用为：1740.4元。分别是：

（装置）噻托溴铵粉雾剂180粒x9.2元=1656元。

沙丁胺醇吸入气雾剂4瓶x21.1元=84.4元

3、处罚明细：对所涉及科室绩效处罚

药剂科主任：处罚金额1044.24元

护士站护士长：处罚金额1044.24元

住院部主任：处罚金额696.16元

院领导，院长及收费室：分别处罚金额348.08元

四、综上所述

我院以后要加强管理，严格按照《成都市医疗保险定点医疗机构服务协议》总则内容要求医院各科室遵照执行，切不可再次发生上述问题。保持每月一次自查自纠，严格把控。做到规范行医，服务为民，使医院更上一个台阶。

手术室感控自查报告 篇4

根据我中心5月25日召开的《卫生计生领域整治群众身边腐败问题和不正之风工作推进会》会议精神，结合我科室的实际情况，现将我科存在的问题自查整改如下：

1、科室人员工作、学习态度不积极

在日常工作中，存在工作及学习散漫，不认真的情况，对待患者有时候态度强硬，不能很好的体谅患者。

2、病历书写不够完善

患者住院病历书写不及时，部分记录书写不规范，我们科室将组织人员进行学习病历书写知识，将病历中存在的不规范问题全面整改，使现行病历得到全面的改观。

3、感控不够规范

我科认真听取院感控办提出的.宝贵整改意见，组织全科人员进行院感知识培训学习，并进行考核；巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，并积极组织进行不定期的巡查，切实做好院感控制工作。

4、科室卫生脏乱

科内组织人员按轮班顺序打扫科室办公室，但部分人员对科室卫生情况置之不理，导致科室环境卫生差。

今后，我们将继续完善科内存在的诸多问题，规范我们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作发展，如有不足，请上级领导提出宝贵意见。

手术室感控自查报告 篇5

根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：

一：工作制度方面：

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。

二：消毒隔离方面：

1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。

5、手术间每日用XXmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。

7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。

8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。

三、药品物品管理方面：

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面：

按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。

五：业务培训方面：

每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。

六：存在的不足：

1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度；

2、术前，术后病人随访不及时；

3、缺少手术院感控制的制度。

七：整改措施：

1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。

2、术前，术后病人及时随访。

3、建立手术院感控制制度。

手术室感控自查报告 篇6

我县自20xx年6月1日起在全县逐步实施了乡镇卫生院规范化管理。通过召开动员会、下发实施方案、明确工作目标任务、制定工作措施等工作方式，先以部分乡镇卫生院试点为引导，逐步在全县推开。到目前为止，此项工作已在全县13个乡镇卫生院全面实施。按上级要求，现将我县乡镇卫生院规范化管理试点工作的进展情况自查汇报如下：

一、工作成绩

1、通过对卫生院医疗方面各临床科室和公共卫生方面的预防接种门诊规范化建设以及环境建设，进一步完善了包括科室配置、医疗设备配备及使用、专业技术人员岗位聘任等在内的乡镇卫生院基础设施建设。

2、通过对乡镇卫生院人、才、物的统一管理，使卫生院对本单位及下属辖区内村卫生室的技术人才调配、资格准入、经费投放、资产管理以及业务指导和工作统筹、公共卫生、医疗市场监管等，理顺了乡镇卫生院的管理体制。

3、完成了乡镇卫生院人事分配制度改革，在实行院长任期目标责任制和健全各项管理制度的基础上，将乡镇卫生院科室设置分成了公共卫生和医疗两部分，明确了各乡镇卫生院以公共卫生服务为主，中心卫生院要在此前提下，进一步提高医疗技术水平，指导周边一般卫生院的业务工作的职能。建立了严格的绩效考核制度，人员工资的分配与其所提供的服务和劳动贡献挂钩，提高了乡镇卫生院的内在活力，激发了广大干部职工的工作积极性。

4、在卫生院行政和业务两方面均实行了制度化管理。设定了院领导和科室负责人的阶级性目标任务。实行责、权、利相结合的岗位责任制度，建立健全了包括各临床科室交接班、医疗文书规范书写、差错事故登记、消毒隔离等各项医疗护理工作制度，防范医疗纠纷、杜绝医疗责任事故的发生。

5、积极开展农村卫生机构对口支援工作，安排了5家县级医疗卫生机构对口支援13所乡镇卫生院，安排13所乡镇卫生院按其区域划分，负责全县248所村卫生室的包片责任制，切实建立健全了农村三级医疗保健网的基础建设，最大限度地发挥了其应有的作用。通过签订对口支援协议书的形式明确了工作目标、工作任务、工作方式、时间及双方责任和权力，提高了各级基层医疗卫生机构的'管理及服务能力，从而使受援的乡镇卫生院及村卫生室在环境建设、内涵建设方面有了明显变化。

6、加强了乡镇卫生院会计、卫防专干、妇幼专干、合疗专干等专职人员管理，制定了各专干的聘用及考核管理办法，所有专干的聘用必须由卫生院申报，卫生局审批后录用，未经上级主管部门许可，卫生院不得随意更换，确保了卫生院专职人员队伍的稳定性，有效地促进了财务及公共卫生等各项工作的顺利进行。

7、制定下发了《华县乡镇卫生院院长规范十条》，加强了卫生院院长的管理工作。明确要求卫生院院长要按照国家的有关法律、法规开展各项工作，服从卫生局管理，确保政令畅通，按照《华县乡镇卫生院院长规范十条》要求严以律己，按期完成各项工作任务。

二、存在问题

1、由于历史原因，个别乡镇卫生院技术人员短缺、规模小，现有医疗设备不能发挥其应有作用。解决办法：正在通过临时借调、委托培训等方式予以解决。

2、医疗设备资源分布不平衡。解决办法：卫生局通过调查摸底统计，将全县乡镇卫生院所有损坏、闲置的医疗设备进行统一登记、维修、保养、调试后，重新调配使用。以提高设备使用率，方便群众就医。

3、将村卫生室规范化建设、乡镇卫生院规范化管理及乡村卫生服务一体化管理三项工作中的内在共同点有效结合，齐抓共管，科学合理安排部署，大幅度提高了工作效率。

手术室感控自查报告 篇7

一，工作制度方面

建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。

二，消毒隔离方面

1、无菌物品专柜放置，离地面20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志；无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有指示卡。

2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。

3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。

4、手术间每日用500mg/l有效氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机，手术台面，墙面，地面。紫外线照射消毒；每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。

5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。

三、药品物品管理方面

急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒；吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。

四、护理文书书写方面

（1）按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。各种登记本及时登记。

不足之处，表现在

（2）常规检查单上，无血型报告单。建议与检验科沟通。

五、建筑布局和内部设施。

供应室现配有压力蒸汽灭菌器一台，在环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，布局较合理，划分明确。回收物品分类后进行清洗，检查，包装，灭菌，消毒。无菌物品包装方法，器械摆放，器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。

由于条件所限，在有些方面也存在不足，具体表现在

（1）供应室距离手术室较远，无菌物品运输存在污染风险。

（2）无菌物品存放设施和运送设备，消毒灭菌监测材料无许可批件。

（3）去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。

（5）由于清洗器械主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。(自查报告)在无菌包外包装上有待改进，包外密封专用胶带尚未应用，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。

（6）对物品的清洗和消毒的监测有待提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测，虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。

（7）无健全的持续质量管理体系，清洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒监测和灭菌质量监测资料没有保存。

手术室建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。

不足之处，具体表现在

（1）医学专用机流量表漏气存在安全隐患，建议检查维修。

（2）手术室限制区，半限制区，女更衣室，男更衣室墙面无插座，无法进行空气消毒。

（3）手术器械不锈钢盆型号太大，建议更换成小号盆。

（4）手术患者计费，耗材体系尚未建立。

六、一次性物品购入质量监测检查。

（1）一次性物品使用前，细菌抽检和监测未实施，无记录。

（2）手术衣，手术包，吸引器连接管，规格，质量不符合标准，建议予以更换。

（3）拖鞋，鞋套，明胶海绵，6.5号橡胶手套暂缺。

七，感染预防与控制

手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手，手术中应严格执行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措施，。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求，手术使用的各种器械，及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测。不足之处，表现在

（2）质控小组，院感考核与持续改进尚未实施。

手术室感控自查报告 篇8

手术室作为医院的重要部门，其工作质量直接关系到患者的生命安全和手术效果。为了进一步提高手术室的工作质量和服务水平，我们对手术室进行了全面的自查。

一、自查内容

（一）人员管理

1、手术室医护人员均具备相应的资质和执业证书，定期接受专业培训和继续教育。

2、存在个别人员培训记录不完整的情况。

（二）设备与器械管理

1、手术室内的各类设备和器械定期进行维护、保养和检测，确保其性能良好、运行正常。

2、部分器械存在轻微磨损，已及时更换。

（三）消毒与感染控制

1、严格执行消毒隔离制度，对手术室环境、器械和物品进行规范消毒。

2、发现个别消毒记录填写不规范，已立即整改。

（四）手术流程管理

1、手术前的准备工作充分，包括患者评估、手术方案制定等。

2、手术中的操作规范，医护配合默契。

3、手术后的护理和随访工作有序进行。

（五）医疗废物处理

1、医疗废物按照分类要求进行收集、存放和处理，有详细的记录。

2、在废物运输过程中，存在包装不严密的'情况。

二、整改措施

1、完善人员培训记录，确保每位人员的培训情况都有详细记录。

2、加强对器械的日常检查，及时发现并更换磨损严重的器械。

3、规范消毒记录的填写，加强监督检查。

4、强化医疗废物运输环节的管理，确保包装严密。

通过本次自查，我们发现了手术室工作中存在的一些问题，并制定了相应的整改措施。我们将持续加强管理，不断改进工作，为患者提供更加安全、优质的手术服务。