检验科院感自查报告

发布时间：2025-12-12

检验科院感自查报告（精品二十篇）。

一. 检验科院感自查报告

1.各专业实验室应根据工作的实际需要，从节约的原则出发，每月向科主任申报所需试剂，列入请购单内，由科主任负责处理。

2.科内确定由专人负责试剂管理，协助科主任做好请购、登记入库、领发、保管、清点盘存、报废等工作。

3.所有试剂的请购、进货均由科统一管理，做到来源渠道正规，货物正常，有批准文号，有生产日期和供货单位的营业执照复印件。

4.各专业实验室应做好本室试剂的请购、使用、保存、检查工作。防止浪费、变质、过期，如有发现应及时处理。

二. 检验科院感自查报告

为了促进医院感染管理质量的持续改进，按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据《山西省医院感染管理质量考核评分细则》于10月20日认真进行自评，自评得分79分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题，争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：

一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展

我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。平时每周至少2次的督导和每周一次的规范检查，对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠

通过各科室的自查，我院还存在以下问题：

1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。

2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。

3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。

4、门诊科室的感染控制细节做得不够。

5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。

针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题，提出以下整改措施：

⑴建立组织，明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。

⑷加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的《山西省医院感染管理质量考核评分细则》。

⑸开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作。

⑹建立控感科，加强督查力度。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实

医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作

1、根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。

2、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。

3、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。

4、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。

五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染

在本次自查中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。

六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识

结合本院实际，控感科上半年组织了《消毒技术规范》、《医疗废物的管理》的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够，有待今后不断完善和提高。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。

三. 检验科院感自查报告

在院领导的重视和关心下及院感管理委员会的领导下，我科取得了一定的成绩。为了更好的搞好科内感染今后的管理工作，现将我科本年度院内感染控制工作自查报告如下：

一：抓好日常工作对本科的院内感染控制工作进行督促、检查，并向医院感染管理委员会汇报。

二：在消毒液更换及器械浸泡检查中，除偶有漏记录或记录不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更换时间不符合要求，立即进行改正。

三：科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的.强度、高压灭菌包等的监测，检验科王勇进行采样测试，合格率达100％。

四：科人员院感知识培训，增强全科医护人员控制院内感染意识。

五：垃圾严格分类，每日封好并贴医疗垃圾标签由专人回收管理。

六：棉签、消毒液开启后及时写明开启日期。手卫生依从性有了很大的提高，每月及时更换病房门口的手消毒液。

七：每月向院感办交科室抗生素应用情况。

但由于我科感染控制工作是一个持续改进行的工作，还存在有很多不足的地方，在今后的工作中我们内儿科将会不断吸取经验、虚心学习，力争把科内感染控制工作做得更好。

四. 检验科院感自查报告

为深入实施《病原微生物实验室生物安全管理条例》、贯彻落实《关于印发山东省20xx年人间传染的病原微生物实验室生物安全专项检查工作的通知》卫科教秘〔20xx〕292号文件精神，进一步规范我院实验室生物安全管理，根据卫计委安排，对我院实验室生物安全管理进行自查，自查报告如下：

一、实验室生物安全管理工作、各项规章制度的运行情况：

检验科根据相关条例和制度，对有关生物安全各项规章制度的运行情况进行检查，对存在的问题及时整改；根据人员变动情况重新调整了生物安全管理小组；实验室从事的实验活动均严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程，并指定专人监督检查落实情况。

二、病原微生物菌（毒）种的管理及运输

因各方面条件限制我院现未开展病原微生物实验室生物的检查，根据通知要求积极组织相关人员主要学习了：病原微生物实验室菌（毒）种的管理严格登记制度，收到菌（毒）种后立即进行编号登记，详细记录菌（毒）种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌（毒）种的管理，安全保卫制度，安全保卫措施，保管过程中，传代、分发及使用，均应及时登记，定期核对库存数量。菌（毒）种在进行销毁时，灭菌指示标志，灭菌效果，同时做好销毁登记等内容。

三、实验室生物安全突发事件的处理工作

在此次自查中，我院实验室对以前制订的处置意外事件的应急指挥和处置体系，进一步进行了修订，使之能满足实际工作的需要。针对发生自然灾害或设施出现故障，制定了可能遇到的紧急情况及其处理原则。同时规范了菌（毒）种外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则及皮肤刺伤（破损）的处理原则，并建立了实验室意外事故报告制度。组织科室人员进行生物知识培训，在操作中认真做好个人安全防护。

四、医疗垃圾废物处理工作

为加强医疗废物的安全管理，规范医疗垃圾废物的安全管理，检验科对照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关规定，自查了医疗废物管理的规章制度，是否按照《医疗废物分类目录》及《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定》对医疗垃圾废物进行分类收集，包装物、容器是否符合标准，警示物是否醒目，是否存在医疗废物混入生活垃圾的情况。

五、存在的不足：

标本与试剂放置同一冷藏箱，院方已及时为检验科增加一台冰箱（整改中），更新实验室生物安全防护设备。

五. 检验科院感自查报告

1、医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2、进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

3、进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4、进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5、进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6、进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

六. 检验科院感自查报告

大家好，我是检验科xx，目前担任医院检验的科检验工作。于20xx年来到本院参加工作，在工作的两年里遵守医院各项规章制度，遵纪守法，团结同志，始终保持严谨认真的工作态度、一丝不苟的工作作风，勤勤恳恳，兢兢业业，受到上级领导和同事的好评。端正态度，积极参加本学科的各种学习讲座、网上继续教育等，学习最新知识、新进展。团结群众，团结同事，共同学习研究本学科疑难问题，并取得很大进步。

在医德医风和医疗质量方面：具有强烈的事业心和责任感，工作严谨负责，勤勤恳恳，任劳任怨，积极配合领导的工作，不计较个人得失，加班加点按质按量完成任务。始终坚持以病人为中心的服务思想，对待每一位前来检查的病人，都能做到"急病人之所急，想病人之所想，"全心全意为病人服务。吃苦耐劳，始终保持积极向上的工作作风和勤恳努力的精神状态。对不符合检验质量的标本，要求病人重新留取，并和病人说明原因，取得病人的认可。对病人提出要求解释化验结果的问题，能积极配合临床按照院里临床医生的要求，不做任何解释工作。严格组织纪律观念，做到早上班，迟下班，不迟到，不早退，不串岗。无接受病人吃请和收受红包、礼品、回扣的现象，无医疗事故。对工作中发现的问题能及时纠正，时刻与各科室保持联系。在工作上，注重各种知识的学习与积累，坚持独立思考，大胆实践，不断提高综合素质和工作能力。为人正直，心胸坦荡，坚持追求

工作的高标准、高效率、严要求。业务能力比较强，已能胜任本职工作，爱岗敬业。

业务工作和学习方面：积极参加医院和科室组织的各种业务学习，通过学习与回顾，加强自身素质的提高。在业务工作中，认真履行科里的各项规章制度，时刻以谨慎的工作态度处理好每一个待检标本，认真处理好工作中遇到的疑难问题。对检验结果与临床诊断不太相符的结果，第一时间向科室主任反应，坚持做到复查，确保发出检验报告的准确性，及时与临床医生联系，严格遵守危急值报告制度，为病人的诊治争取时间，提供有利的诊断依据。工作中任劳任怨，保质保量完成领导交给的任务。

在总结成绩的同时，本人认为在以方面还做得不够：近一段时间的学习有所放松，放松了思想改造。有时在工作比较忙的.情况下，会表现出急躁情绪，给工作带来了一些负面影响，考虑还不够仔细，工作不够严谨。

在以后的工作学习中，要高度重视实践和理论学习，进一步坚持理想信念，发扬理论联系实际的学风，边学习，边总结，边提高，解决工作中的实际问题，力求在学习的质量上有新的提高。时时处处看到自己的不足，继续发扬优点，改正缺点，努力做好各项工作。要努力加强个性修养和党性的锻炼、高标准、严要求、树立良好的公仆形象。虚心向老同志学习，向实践学习，去人之长补己之短，争取在以后的工作中更上新的台阶。

七. 检验科院感自查报告

通过几天的自查我们还存在诸多问题：

⑴职工院内感染知识与控制意识浅薄。

⑵部分科室消毒硬件配备不全。

⑶院内感染控制制度不全面。

⑷院内感染控制细节做得不够。

⑸院内感染登记不全。

针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：

⑴建立组织明确职责，责任到人。

⑵健全完善制度约束人。

⑶安装紫外线灯管，配置消毒液等。

⑷制定院内感染培训计划，提高职工思想意识。

⑸开展室内室外卫生大清扫。

⑹做好院内感染相关活动的登记工作等。

八. 检验科院感自查报告

生产科工作职责

建筑企业生技科的岗位职责我修筑企业需要做一少数人上墙制度，想了解生技科的岗亭使命或是劳动使命是如何的?⑴工整设计部所督工程的设计、动工伎俩劳动，当真贯彻执行国度《勘探设计规范及动工伎俩法则》，对主督工程的质量负周全伎俩责任。⑵遵照国度有关消防工程设计法令法例、设计规范法则、招标(议标)文件内容及现场实地勘探结局，组织开展工程投标(议标)方案设计及动工图强化设计。⑶开展工程方案设计历程中与公司相干部门密切结合，方案设计在考虑设计成效的同时，需要对甲方需要求、工程进度、投资情形开展全盘考虑，确保方案设计优化务实。⑷工整主督工程设计文件、设计图纸的考核劳动，凭证到场工程的调查及动工勘探劳动，筛先作出工程图设计敲定，并工整向项目工整、工程队作动工伎俩交底。⑸工整依据动工设计文件、图纸、现场调查资料，考核确定项目工程量及统统耗材量清单，编制工程物质、器材、原料、装备的申请打算。⑹到场主督工程的动工质量做了检查和质量变乱调查解析，做了检查执行情形，提出质量变乱的措置方案，改正和拟定工程差别阶段的保护预防措施。⑺深入动工现场做了检查、批改动工图纸中存在的设计问题及工程动工中显现的有关设计问题，组织措置动工中有关设计方面的一些问题，组织治理相干的设计变动商洽手续。⑻工整工程设计中使用新伎俩、新原料、新工艺、新法则、新规范的实行，当情形变化时，随时开展调解，到场主督工程的调试、验收、交付劳动。⑼工整主督工程质量记录、伎俩资料、竣报酬料的签审，做好工程总结和专题伎俩总结，做善人才的培植，结束带领分派的暂时阶段性性劳动任务。设计部设计员岗亭使命：设计师将与项目经理互助，供给有创意的设计亮相，结束交易并供给客户撑持及询问，看管和指点助理设计师的劳动。设计部主任岗亭使命：主任修筑师，第一也还是一名设计师，这话的意思是说，切记担保自个儿所做的项目中自个儿的劳动需要做好;再一个作为主任设计师，为本单元统统项目在专业方面把关，也许有些小项目或者者说项目是由老设计师作为工程工整人和专业工整人，就用还没到;但假如有些工程，本单元贫乏工程阅历，或者者相似的一些问题，需需要民众协商确定，就需要由专业工整人找到主任设计师，然后主任设计师关联设计专业的人，一块做协商，探索;另外就是做方案评审，方案阶段的成效需要经过方案评审征求民众的定见，这个劳动需要由主任设计师来组织实行。基本上也就这些，主任设计师是修筑装饰公司行业上的头，说白了就是个拍板儿的，当有争议的时辰找主任设计师定方案就行了，不会的就问主任设计师需要解决办法……设计部经理岗亭使命：此管理职位将协助企图设计总监开展劳动，着重于带领企图团队，管理及协调各项目历程并担保其质量，看管和指点设计师及助理设计师的平时劳动，并工整培训企图团队的专业技艺等。设计总监岗亭使命：此重需要职位将为及格的候选人供给成为公司合资人的机会。设计总监将共同参预设计劳动，并工整开展内部培训指点，从而为各修筑装饰项目带来极富创意的设计成效。设计总监将协助维系客户关联，修筑装饰公司的平时劳动管理，同时培植和激励公司团队的方能和潜能。工程部岗亭使命工程部主任岗亭使命1、工整工程建设、动工的平时劳动。2、关联动工单元、早点解决动工历程中显现的伎俩问题;如不克解决早点向分担带领汇报。3、协助监理部，考核动工单元报送的动工进度打算和动工组织措施，看管工程打算的实行情形。4、考核监理部，动工单元报送的计量文件，须需要时有权组织复核。5、做好现场供电管理，确保工程动工用电和用电安全。6、考核监理部及动工单元的建设日记及工程进度月申报。7、结束带领交办的其它劳动。金属布局工程师岗亭使命1、在工程部的岗亭使命下开展劳动。2、当真阅览图纸、做到认识每一个环节。知道设计意图。3、认识国度对于金属钢布局、启闭机制造及安装验收规范。4、深入动工现尝知道工程进度，早点发现问题并早点解决问题。组织并参预解决动工中显现的各种问题。5、分量事情作到事前有打算(请示)，过后有汇报，须需要时料理成文字资料并存档。6、参预考核动工单元的动工组织措施。7、结束金属布局的驻厂监造劳动，结束工程量统计及复核。8、作好监造及动工记录，编写工程报表。9、参预金属布局的验收劳动。10、结束带领交办的各项劳动。电气工程师岗亭使命1、在工程部的岗亭使命下开展劳动。2、当真阅览图纸、做到认识每一个环节。知道设计意图。3、认识国度对于电气装备制造及安装验收规范。4、深入动工现尝知道工程进度，早点发现问题并早点解决问题。组织并参预解决动工中显现的'各种问题。5、分量事情作到事前有打算(请示)，过后有汇报，须需要时料理成文字资料并存档。6、参预考核动工单元的动工组织措施。7、结束工程量统计及复核。8、作好动工记录，编写或者考核工程报表。9、参预电气装备及线路的验收劳动。10、做好现场供电管理，确保工程动工用电和用电安全。11、作好电气装备台账的管理、摆设电气装备的平时管理及维护劳动。12、工整电厂及变电站的主动化安装及管理、电气运行管理劳动。13、结束带领交办的各项劳动。机电工程师岗亭使命1、在工程部的岗亭使命下开展劳动。2、当真阅览图纸、做到认识每一个环节。知道设计意图。3、认识国度对于电厂主机装备制造及安装验收规范。4、深入动工现尝知道工程进度，早点发现问题并早点解决问题。组织并参预解决动工中显现的各种问题。5、分量事情作到事前有打算(请示)，过后有汇报，须需要时料理成文字资料并存档。6、参预考核动工单元的动工组织措施。7、结束机电装备的驻厂监造劳动，结束工程量统计及复核。8、作好监造及动工记录，编写工程报表。9、参预主机装备的安装及验收劳动，编写主机运行规程，作好主机装备的运行维护及管理。10、结束带领交办的各项劳动。工程部主任助理使命1、协助工程部主任开展各项劳动;2、工整相干资料的料理归档劳动;3、工整与工程有关的法令、法例、法则、规范及消息的搜集、料理劳动;4、工整与外单元的联络劳动;5、结束带领交办的其它任务。

九. 检验科院感自查报告

中心领导，同志们：

大家早上好!

我代表检验科对20xx年上半年的工作状况及下半年工作准备作如下汇报：

一：我科室实现上半年业务总收入43407 元。门诊 23717 元，住院19690元。共计检验人次。

二：我科上半年圆满完成凫山街道七个社区60岁以上老年人，血糖、血脂、肝功等检验工作，受益老人达人。

三：我科担当市疾控中心疟疾筛查及登记工作，上半年累计制作血涂片111人份。

四：我科还担当市妇幼保健院对凫山街道辖区孕产妇梅毒、乙肝、爱滋免费检测工作，上半年累计检测80份样本。阳性标本1例，阳性率达1.25%。

五：在上半年济宁市临床检验室间质控活动中获得优异成果。

六：我科圆满完成上半年市卫生局检查工作的科室各项考核标准。

以上成果的取得离不开上级及中心领导的支持和关心。更离不开各兄弟科室的`相互协作。同时，我们也糊涂的熟悉到自身进展的不足。今后我们将从以下几个方面开展科室工作;

一：提高服务标准、提升服务理念。热忱服务、文明用语，以平安、精确、准时、有效、经济、便民、爱护患者隐私的工作原则。检验一个标本、塑造一个精品，服务一个患者，结交一个伴侣，秉承用心、专注、专业的服务理念。

二：注意理论实践学习、培植优秀检验团队。做好每月理论授课及考务工作，坚持连续训练学习，参与各种专业学术沟通会议。今后将不断壮大检验队伍、购置高精端设备。做到人无我有，人有我精。努力争创县市"青年文明号'服务窗口。细心部署，充分预备迎接济宁市卫生局关于一级医院检验科达标验收工作。三：听从指示，听从支配。保质保量完成上级及中心领导支配的各项任务，每周准时向科室人员传达中心领导召开的各项会议精神和重要指示。同时帮助临床医疗、公共卫生等科室工作。

狂后我们科室人员将以更饱满的热忱投入工作，着力塑造一支专业技术精、业务技能强、服务态度优、勇于奉献、敢为人先的检验团队。争做一级医院检验学科领头羊，我们有信念做好，更有决心做成。愿我们服务中心事业蒸蒸日上，让我们携手共创辉煌! 感谢大家!

十. 检验科院感自查报告

按照桂卫医【20xx】188号精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。

十一. 检验科院感自查报告

一、行政安全方面：

1、全科室人员加强防火安全意识，熟悉应急事件处理流程，积极参加院组织的防火演练。

2、科室人员在行政安全方面积极做好防火、防盗工作。下班及时关好门窗，关闭电源，做好安全防护。

3、各室区域做好易燃易爆防范工作。

4、各办公区域无私人存放贵重物品及现金。

5、无私拉电线、私人电器等违规问题。

6、检查仪器设备使用情况，发现问题及时保修，保证机器正常运转。

7、检查全科室所有电线等均无老化现象，插座无松动，人人安全用电无违规现象。

二、医疗安全方面：

1、保证报告送达及时，报告结果准确、可靠，遇到问题及时与上级医师进行讨论。

2、反复核对报告，保证报告无错误，清晰明确，无未签字现象。

3、与护送陪人的家属、陪护做好病人交接工作，未出现病人摔倒、自伤伤人及走失现象。

十二. 检验科院感自查报告

为提高医疗服务质量和技术服务水平，我科对照相关医疗法律法规进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、自查基本情况：

我科现有副主任检验师1名，主治医师1名，主管检验师6名，检验师（士）16名。经查我科无人员超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》，无人员多地点执业从事医疗活动，也从未对未取得执业资格人员给予报告权。

二、我科认真贯彻医疗法规和卫生行政部门的有关规定，加强检验质量管理，提高服务质量。根据医疗法律法规的有关要求，组织全体人员认真学习贯彻《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《中华人民共和国献血法》、《消毒管理办法》、《医院工作制度》及《院内感染管理制度》等相关法律法规和医院的规章制度。

1.对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

2.对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。 3.对所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。

4.我科严格执行医院规定的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情报告工作，无漏报或迟报情况发生。

我科全体工作人员按医疗法规要求做到了持证上岗，未发现违法违规的.情况，未发生医疗事故，无民事医疗纠纷，未开展特殊医疗技术项目。

十三. 检验科院感自查报告

检验科自查报告

一、前言

近年来，检验科作为医院重要的支持部门，肩负着疾病诊断和治疗的重要任务。为确保检验科的工作质量、效率和安全性，提高医疗诊断的准确性和治疗的效果，我院检验科决定进行一次自查活动。本报告将详细描述自查过程、发现问题以及改进措施，以期帮助检验科提升工作质量。

二、自查过程

1. 确定自查目标

本次自查活动的目标是发现检验科工作中存在的问题，包括流程不规范、设备老化、标本管理不当等，以及评估现有质量管理体系的实施情况。

2. 检查标本管理

通过对标本管理流程的全面检查，发现在标本收集、存储和传递环节存在一些问题。例如，标本容器的密封性不够好，标本保存时间不够长，标本传递过程中没有进行适当的防护等。为了解决这些问题，将采取以下措施：

（1）提供培训：确保每个工作人员都明白标本管理的重要性，并掌握正确的操作流程。

（2）更新设备：购买符合标本质量要求的新设备，提高标本容器的密封性和保存时间。

（3）建立跨部门沟通机制：与临床科室密切合作，加强标本传递过程中的交流和协作。

3. 检查设备使用

对检验科内的所有设备进行了全面检查，发现一些设备老化严重、维护不到位的问题。为改善这种情况，将采取以下行动：

（1）定期维护：制定设备维护计划，确保设备按时进行保养和维护。

（2）更新设备：购买新的设备以替代老化严重的设备，并及时更换维修不可用的部件。

（3）加强培训：提供设备使用的培训和指导，确保工作人员掌握正确的设备操作方法。

4. 制定流程规范

检验科工作流程的规范化十分重要，有助于提高工作效率和准确性。将对检验科的各项工作流程进行流程图制作和规范化。同时，通过培训和沟通，确保每个工作人员能够正确理解并严格执行流程规范。

三、发现问题

通过自查活动，发现了一些问题，并采取相应措施进行改进。

1. 标本管理问题

在标本管理方面，发现一些标本保存时间过短，致使检测结果不准确；标本传递过程中存在丢失、损坏的情况。为解决这些问题，将加强对标本进行记录，并购买新的标本容器，以保障标本质量。

2. 设备问题

发现一些设备老化严重，影响了工作效率和准确性。为解决这一问题，将制定设备维护计划，并购买新的设备替代老化严重的设备。

3. 流程规范问题

在工作流程方面，发现流程规范性不高，导致工作效率低下。为解决这个问题，将制定详细的工作流程，并通过培训和沟通确保每个工作人员都能正确执行工作流程。

四、改进措施

基于自查过程中发现的问题，制定了以下改进措施：

1. 标本管理改进措施

（1）提供培训：对所有工作人员进行标本管理相关培训，确保操作规范。

（2）更新设备：购买新的标本容器，提高标本保存时间和密封性。

（3）建立跨部门沟通机制：与临床科室加强沟通，提高标本传递过程的交流和协作。

2. 设备使用改进措施

（1）定期维护：制定设备维护计划，并对设备进行定期保养和维修。

（2）更新设备：购买新的设备替代老化严重的设备。

（3）加强培训：提供设备使用培训和指导，确保工作人员掌握正确的操作方法。

3. 流程规范改进措施

（1）制定规范流程：对各项工作流程进行规范化，制定详细的流程图。

（2）培训和沟通：通过培训和沟通，确保每个工作人员都能正确执行工作流程。

五、总结

通过本次自查活动，发现了检验科工作中存在的问题，并制定了相应的改进措施。通过加强标本管理、设备使用和流程规范，相信检验科的工作质量、效率和安全性将得到明显提升。在今后的工作中，将继续坚持不断改进，提高医疗诊断的准确性和治疗的效果，为患者提供更好的医疗服务。

十四. 检验科院感自查报告

检验科医院感染管理制度

一、布局合理，工作区和生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标识，每个工作区设有流动水和非手接触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁和消毒。

二、病原微生物实验室、分子生物学实验室需要配备生物安全柜、高压灭菌设备；对于病人的原始标本如痰液进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行。生物安全柜位置符合要求。设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制于实验无关人员进入。

三、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备、超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强1次，并按照要求记录。

四、工作人员进入工作区必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶衣、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气，各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

五、必须使用具有国规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按照《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。

六、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如含氯消毒液每日监测。）

七、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按照规定处理(焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

八、严格执行无菌技术操作规程，静脉注血一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片），报告单实行微机打印。

九、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并注明灭菌日期、失效日期、擦作者姓名及无菌包名称等、十、废弃的病原体培养基，菌种，毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

十五. 检验科院感自查报告

实验室人员准入制度

1、所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训并考试合格。

2、从事实验室工作人员必须进行上岗前体检，由医院生物安全委员会组织实施。体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。

3、从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。

4、从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。

5、从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

6、实验室人员在下列情况进入实验室特殊工作区需经科主任同意：

①身体出现开放性损伤；

②患发热性疾病；

③呼吸道感染或其它导致抵抗力下降的情况；

④正在使用免疫抑制剂或免疫耐受；

⑤妊娠；

7、实验活动辅助人员（废气物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。

8、外单位到检验科、细菌室参观、学习，进入实验室控制区域应有相关领导批准并遵守实验室的生物安全相关规章制度。进入实验室的一般申请由科主任的批准，一个月及以上的准入需到医教科备案。

感染性材料管理制度

1、感染性材料由科主任指定专人负责保管；保管员应具有高度责任心和熟练操作技能，监控感染性材料外流。

2、建立感染性材料登记册，详细填写感染性材料名称、编号、来源、使用、污染、销毁等情况。

3、按照感染性材料保存要求，严格无菌操作。

4、感染性材料不得随意对外使用；确需使用者须经科主任审批。

5、感染性材料的请购与销毁须经科主任审批；销毁时必须经过彻底灭菌处理。

6、在准备及实验过程中，必须严格执行无菌操作规程，定时、定点、安全、妥善放置；一旦发现污染情况，必须及时采取有效消毒措施，消除污染。

7、实验完毕的感染性材料，必须先经灭菌、消毒处理后再进行清洗。

仪器设备管理制度

1、检验科、细菌室内各种设施要符合相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用认证。检验科、细菌室供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。

2、科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训

3、科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。

4、主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。

5、仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。

6、仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。

7、仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。

8、所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。

9、长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查，并记录运行情况。

10、因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。

11、使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。

12、科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。

13、高压灭菌器使用时，定期进行生物学指示剂检测。

14、冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。

15、所有仪器设备在维修和维护保养前运出实验室前必须进行消毒处理。

实验室人员体检制度

①对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。

②实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由科主任同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。

③科主任在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要是可先行安排进行临时性体检，档案保留。 2实验室人员免疫预防制度

①实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，应考虑适应症、禁忌症、过敏反映等情况并记入健康监护档案。 ②检验科、细菌室应制定年度免疫接种计划，报主管领导批准后组织实施。免疫接种情况应记入健康监护档案。www.Hc179.cOm

③检验科、细菌室实验室可根据工作开展情况对各类人员进行必要的临时性免疫接种和预防性服药，并记入健康监护档案。 ④对体检结果异常的人员应随时进行必要的免疫接种或采取其他预防手段，并记入健康监护档案。

⑤发生实验室意外事件或生物安全事故后应根据需要进行必要的应急免疫接种或预防性服药，并记入健康监护档案。 3发生事故后的人员管理

①发生实验室意外事件或一般生物安全事故后由医教科/检验科、细菌室确定相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，发现异常，由医教科/检验科、细菌室决定人员临时性或永久性调离岗位。临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医教科/检验科、细菌室批准其上岗。

②发生重大生物安全事故后由医教科/检验科、细菌室制定并上报相关人员救治、免疫接种和医学观察方案，同时采取有效措施尽量控制人员感染范围，主管领导对方案进行审批。医学观察发现异常，由医教科/检验科、细菌室决定人员临时性或永久性调离岗位，临时调离岗位的人员在重新上岗前必须进行体检，体检结果达到岗位健康要求后由医教科/检验科、细菌室批准其上岗。

生物安全工作自查制度

1、科主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。

2、科主任负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。

3、科主任负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。

4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。

5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。

6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。

实验室资料档案管理制度

1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。

2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。

3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。

4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。

5、因工作需要复制档案资料者需经批准。

6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全委员会的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。

生物安全管理及实验人员的培训和考核制度

1、制定年度生物安全培训、考核计划,报生物安全委员会批准后实施。

2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的.正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。

3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。

4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。

5、培训应该由取得实验室生物安全师资培训合格证的人员进行。

6、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。

7、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。

8、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。

9、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。

10、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。

11、进入实验室的外单位人员（包括进修、实习等工作人员）的由所在科室，根据所从事工作的生物安全风险进行必要的生物安全培训，所有工作均在带教教师指导下进行，学习期间不得从事危险性较高的工作。

12、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。

13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。

意外事件处理与报告制度

1、实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序；

2、科主任按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；

3、科主任负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；

4、实验室生物安全检查人员负责督察日常工作中生物安全工作的执行和医学应急样品的检查。

5、实验室发生职业暴露后按照既往进行的该种污染物的生物安全危害度评估结果，快速有效的对意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物对周围环境的污染和扩散；进行流行病学调查和暴露人员的医学观察等原则和步骤进行处理；

①根据既往进行的生物安全危害度的评估和暴露的程度即时进行现场紧急医学处置，消除或最大程度降低病原微生物对暴露人员的伤害；同时，有效的污染区域进行防控，最大限度的防止污染物对周围人员和环境的污染。

②一般性的小型事故可在紧急医学处置后，要立即向科主任和实验室生物安全委员会报告事故情况和处理方法，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

③当重大事故发生时，在进行紧急医学处置的同时，要立即向科主任和实验室生物安全委员会报告情况；科主任和实验室生物安全委员会要立即协调现场紧急处理和周围环境污染防控；协调医学专家评估职业暴露的危害性和对暴露人员的伤害程度；对药物可以治疗和预防该污染物感染的，力争在暴露后最短时间内开始预防性用药；留取暴露人员相应的标本备检，并同时进行医学观察。

④评估暴露级别，建立意外事故登记，详细记录事故发生的时间、地点及经过；暴露方式；损伤的具体部位、程度；接触物种类（培养液、血液或其他体液）和含有HIV的情况；处理方法及处理经过（包括赴现场科主任和实验室生物安全委员会成员以及专家）；是否采用药物预防疗法，若是，则详细记录治疗用药情况、首次用药时间（暴露后几小时或几天）、药物毒副作用情况（包括肝、肾功能化验结果）；定期检测的日期、检测项目和结果。

⑤根据评估结果建议育龄妇女发生职业暴露和职业暴露后和进行预防性用药期间，是否需要避免或终止妊娠。

⑥记录对暴露现场和周围环境防控污染的方法，实施形式，人员、范围，评估防控处理的效果；总结和评估病原微生物实验室工作程序中是否存在不当，发生暴露人员试验操作等过程是否存在失误，整改措施和实行。

6、意外事故现场处理方法：工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内，或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急医学处置(根据事故情况采用相应的处理方法)。根据生物安全危害度和暴露程度，现场初步评估职业暴露危害程度和选择处理方式。

化学污染

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①立即用流动清水冲洗被污染部位。

②立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。

③在发生事件后的48小时内向有关部门汇报（医生报告医教科，护士报告护理部），并报告感染管理科。

①被血液、体液污染的针头或其他锐器刺伤后，应立即用力捏住受伤部位，向离心方向挤出伤口的血液，不可来回挤压，同时用流动水冲洗伤口；

②用75%酒精或安尔碘消毒伤口，并用防水敷料覆盖；

③意外受伤后必须在48小时内报告有关部门（医生报告医教科，护士报告护理部），并报告感染管理科、领取并填写《医疗锐器伤登记表》，必须在72小时内作HIV、HBV等的基础水平检查；

④可疑被HBV感染的锐器刺伤时，应尽快注射抗乙肝病毒高效价抗体和乙肝疫苗；

⑤可疑被HCV感染的锐器刺伤时，应尽快于被刺伤后做HCV抗体检查，并于4－6周后检测HCV的RNA；

⑥可疑被HIV感染的锐器刺伤时，应及时找相关专家就诊，根据专家意见预防性用药，并尽快检测HIV抗体，然后根据专科医生建议行周期性复查（如6周、12周、6个月等）。在跟踪期间，特别是在最初的6－12周，绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养。

皮肤、粘膜、角膜被污染

①皮肤若意外接触到血液或体液或其他化学物质时，应立即用肥皂和流动水冲洗；

②若患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗；

③及时到急诊室就诊，请专科医生诊治；48小时内向有关部门报告（医生报告医教科，护士报告护理部），并报告感染管理科领取并填写相关登记表。

标本污染

①棉质工作服、衣物有明显污染时，可随时用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。

②各种表面若被明显污染，用1000-20xxmg/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30-60分钟，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1小时。

③仪器污染应考虑消毒方法对仪器的损伤，和对检测项目的影响，选用适当的方法。

十六. 检验科院感自查报告

为抓好落实“三好一满意”、“优质服务年”各项工作，提高医疗质量，保证医疗安全，按照区卫生局“进一步加强医院感染管理工作”的部署要求，11月8日，对我院重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现总结汇报如下：

一、安排了专职人员从事医院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相关规章制度。

三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。

四、重点科室，特别是注射室、换药室、肛科手术室，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。

五、医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理程序较合理规范。

六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。

虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：：

（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。

（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。

（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理。

（4）、加强医护人员的职业防护意识。

（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊）防护设施建设；

（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理流程，并适时进行检查。

总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各司其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。

十七. 检验科院感自查报告

20xx年是我院整合后的第一年，在搬迁至新院后，院容院貌焕然一新，各科业务量大幅增加，在这大好形势下，我科全体人员团结协作，群策群力，全面贯彻落实科学发展观，改善服务态度，提升质量，规范医疗行为，促动医患和谐，全面推动科室和医院的发展。各方面的工作取得必须成绩。现将20xx年工作总结如下。

一、增强管理，提升检验质量

我科严格落实“准确即时、公正诚信、优质服务、科学管理、持续改善”的质量方针，全面运行实验室质量管理体系，进一步强化职工的质量意识和观点对检验前、检验中、检验后的质量实行全程控制管理，坚持做好标本的采集核对工作和实验环境的质量控制；认真做好室内质控和室间比对；认真做好报告单的审核和仪器的维护；认真完善各项记录，用心联系临床，组织检查本科的质量和安全状况，对发现的`问题分析原因后实行改善，稳步提升检验质量，有效预防医疗差错和事故的发生。

二、抓好医疗安全工作

搬迁后，应对工作量剧增而工作人员较少的形势，我们为进一步保证质量和安全。认真组织全科人员学习核心制度，强化质

量和服务。每周召开医疗安全会议，找出安全问题和隐患，每月对医疗安全工作实行总结，切实有效保障我科业务的顺利展开。个性对于门诊检验这个我科的窗口部门，要求工作人员礼貌礼貌服务。同时我们增强和临床的沟通和交流，主动认真听取他们的推荐，实行快速、准确和高效的工作，节省病人的时间和间接开支，创造了良好的医疗、社会与经济效益。

三、主要工作成绩

1、截止11月底，全科业务收入到达221.5万元，其中门诊业务收入111.5万元，住院业务收入101.0万元，随着标本量持续攀升，检验科除生化岗位外，其他岗位实行弹性工作制，以保证每一天结果按时发出。

2、积极配合临床展开工作，我科展开了结核病诊断治疗的结核菌培养、药敏检测；精神病患者服用碳酸锂后血锂水平监测，我科是全市能展开此项目的实验室。且持续与临床科室沟通，努力展开新的检测项目，以满足临床诊断的需求。

3、在艾滋病防治方面，因为我院负责全市艾滋病监测、治疗工作任务，我科在整合以后，立刻实行HIV初筛实验室申报工作，经过努力，于5月份透过了HIV初筛实验室验收。一年来，共实行筛查HIV人次，其中可疑待查人次，占XX%。并积极配合做好HIV病人的CD4、CD8以及病毒载量的的送检工作，共登记送检CD4、CD8人次，病毒载量人次。HIV标本的检测及处理是高风险工作，但我科工作人员为做好全市HIV防控工作，毫无怨言，充分发扬奉献精神，这体现出作为一名医务工作者神圣职责和道德标准。

4、积极配合做好TB病人HIV免费筛查及性病高危人群干预工作，共对TB患者实行免费HIV筛查，其中检测可疑待查名，占XX%；共对名性病高危人群免费检测。

5、认真作好院内感染控制检测工作，对全院各治疗室、换药室等房间的空气和物体表面以及消毒液实行定期的培养检测工作，为我院院内感染控制工作带给了详实的资料，使这项工作全面走向正规化。

6、做好各实验仪器的维护和保养工作，对出现各类故障，认真研究用心应对即时解决，并完善各种登记资料，这既保证了我科各类仪器的正常运行，又为医院节省了维修成本。

7、全面参加全区临床检验室间质量评价活动，在血液、体液、生化各项目评价中均取得优异成绩。充分显示了我科各实验项目检测结果的准确性和在各实验室间的可比性。为检验结果在区内的互通互认带给了客观依据。

8、建立健全科室、个人各项规章制度及质量控制制度，一切工作以检验质量为核心，避免差错事故的发生，坚持要求我科

各医务人员具有高度的服务意识，全力搞好以病人为中心的服务工作。定期征求病人及群众意见，针对群众提出的热点难点问题，结合科室实际状况认真加以研究和解决，赢得了病人的信赖，年内无医疗事故发生。

四、存有问题

1、人员结构不尽合理，人员数量明显不足，科学分工难以实现。

2、个别专业的设备严重落后，影响实验结果的准确性和即时性。如三分类血细胞分析仪、尿十项分析仪等。

3、设备配备不足，部分项目未能展开。如：化学发光免疫分析仪，PCR分析仪，凝血仪等。

4、未建立LIS系统，检验结果不能即时共享。

五、未来工作

1、增大人才培养和梯队建设力度，增大重点科室建设力度，进一步细化专科设置。

2、推行学习制度和学习方式的改革，建设学习型科室。

3、进一步增强实验室建设，完善内部管理。强化安全忧患意识，严格质量控制，提升检验准确性。

4、进一步加快设备建设和科研力度，提升综合实力，争取成为市级重点专科。

5、加速人才培养。

20xx年对我们来说，是辉煌的一年。新的医院，崭新的开始，在新的征程中，只要我们振奋精神，团结一心，克难奋进，开拓创新，共同努力，我们科室和医院的发展必须会蒸蒸日上，我们也必须能在新的征程里开创新局面、夺取新成就、铸就新辉煌。

十八. 检验科院感自查报告

1.试剂药品贮存规则

1.1一般试剂药品

1.1.1一般试剂药品放置原则:固体与液体分开，氧化剂与还原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃易爆药品要远离电源。

1.1.2试剂放置温度要根据试剂药品所要求，分为常温、4-8℃和4℃以下。

1.1.3在贮存试剂时，要登记试剂的效期。

1.2危险性化学药品

1.2.1危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚。

1.2.2酸和碱，氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。

1.2.3挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。

1.2.4强氧化剂不宜受热与酸类接触，否则会分解放出活泼的氧，导致其他物质燃烧或爆炸。

1.2.5易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。

2.易腐蚀试剂的使用规定

2.1使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。

2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质。

2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。

2.4倾倒试剂时，左手握住贴有瓶签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更应注意不可使瓶塞张冠李戴。

3.受化学药品伤害的处理

3.1皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，最后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。

3.2皮肤受强碱或其他碱性药物伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。

3.3溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。

3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水彻底冲洗眼睛至少10分钟，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。

3.5强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理。

十九. 检验科院感自查报告

根据《关于做好年度食品安全考核工作的通知》（xxx食安办﹝20xx﹞30号）、20xx年度xxx区区级主要监管部门食品安全考核评分细则的要求，对我分局在食品生产加工环节的食品安全监管工作展开自查自评，现将情况汇报如下：

一、组织领导（项目标准分5分，自评分5分）

由xxx副局长分管我分局食品安全监督管理科工作，并明确三名工作人员全面履行食品生产加工环节的食品安全监管职责。建立健全食品安全工作制度，制订切实有效的年度工作计划，并按计划严格落实执行。完善食品生产加工领域质量安全风险预警及应急处理机制，提高应急反应能力。全年未出现省质监局认定的重大和特别重大食品安全事故，也未发生市质监局认定的Ⅳ类（及）以上的食品安全风险事故。

二、食品安全整顿工作（项目标准分15分，自评分15分）为巩固省级食品安全示范区创建成果，按照《xxx区食品安全整顿工作实施方案》的要求，形成了本局的食品安全整顿工作计划。通过集中整治，使辖区内食品生产企业主体责任得到有效落实，食品生产加工领域诚信体系建设取得突破，建立起桶装饮用水行业质量安全诚信体系，食品生产企业的现场巡查和监督抽查工作得到完善和强化。及时向xxx（街道）通报辖区内食品安全监管情况。

三、食品加工小作坊（项目标准分10分，自评分10分）根据食安办的工作考核要求，完成本部门职能范围内的目标任务。进一步深化食品加工小作坊整规工作，形成食品加工小作坊长效监管机制，完善食品加工小作坊的巡查、抽检计划，保证被“保留规范”的食品加工小作坊100%达到要求，并通过“典型示范、龙头带动”等模式，推动全区食品加工小作坊提升取证工作的开展。

四、食品安全市场准入（项目标准分15分，自评分15分）积极推进食品质量安全市场准确入制度。全区xx家食品生产加工企业100%获得食品生产许可证，x家食品用塑料包装容器工具等制品企业x家获得生产许可证，x家通过生产许可证现场审查。辖区内食品添加剂生产、使用申报率达100%。

五、“打非”专项整治工作（项目标准分15分，自评分15分）

根据《xxx省打击非法食用物质和滥用食品添加剂整顿工作实施方案》的要求，加大对辖区内食品添加剂、食品添加剂使用单位的巡查监管力度，结合企业主体责任落实工作，督促企业建立并严格执行食品添加剂进货查验、存储保管、领用、使用备案等制度。共出动巡查人员401人次，检查企业161家次。

六、特色工作（项目标准分10分，自评分10分）

针对我区饮用水企业在产品标准新增“xxx”强制性指标后

产品出现质量波动、合格率降低的现状，分局走访企业、咨询专家，开展了《xxx研究与应用》的课题，抽取xx批次样本进行检验、分析后，初步得到了xx的使用区间，既帮助企业解决了技术难题，也将产品隐患消灭在萌芽中。从今年的省定检、市专项等监督抽查中，xxx饮用水企业因为运用了课题的成果，在xxx的指标上100%合格。

七、食安办交办工作（项目标准分10分，自评分10分）积极配合区食安办做好食品安全暗查暗访工作，并将问题处理结果反馈给区食安办。按计划完成年度定量检测任务，全年本局共监督抽查产品61批次，实物合格率达到95.8%，并将结果输入电子系统内。

八、满意度调查（项目标准分10分，自评分10分）评分结果详见市政府消费者满意度调查数据。

九、宣传教育（项目标准分10分，自评分10分）

及时上报部门食品安全预警信息、食品安全工作信息、食品安全工作报表。按职能分工做好食品安全的宣传、教育和培训工作。全年共开展宣传活动5次，分发宣传资料8000余份，食品信息达到27分。

十、加分项目（自评加分2分）

作为我区食品安全讲师团成员之一，进社区开展食品安全知识讲座4次，加2分。

以上是xxx质监分局对照《20xx年度xxx区区级主要监管部门

食品安全考核评分细则》开展的自查自评。项目标准分100分，附加分2分，最终自评得分102分，特此报告。盼上级部门对xxx质监分局的食品质量安全监督工作进行考核验收。

二十. 检验科院感自查报告

为了保障医疗质量和安全，排除可能存在的隐患，为患者提供优质的医疗服务，我院检验科对自己的工作进行了全面的自查。本文将对检验科自查报告进行详细的介绍，包括自查目的、自查内容、自查方法、自查结果以及改进方案等。

一、自查目的

检验科是医院重要的技术保障部门，其工作在医院医疗服务、疾病诊断、治疗和预防等方面具有重要作用。因此，检验科应该严格遵守政策、规定和技术标准，确保检验结果的准确性和可靠性。自查的目的在于清查工作中存在的问题，找出隐患，及时改进工作，提高工作效率和质量，从而更好地为患者服务。

二、自查内容

1.管理制度：包括检验科管理制度、工作流程、质控标准等；

2.设备设施：包括仪器设备的性能、维护记录；实验室环境管理等；

3.人员素质：包括人员培训、知识和技能水平、岗位责任等；

4.检验质量：包括质量控制程序、标本采集及处理、检验方法和结果判定等；

5.电子文档：包括实验室网络安全管理和资料管理等。

三、自查方法

本次自查分为内部自查和外部抽查。内部自查包括检落实检验科管理制度的情况等，外部抽查分别由疾控中心、食品药品监督局、ISO审核等部门对检验科的质量管理情况进行抽查。在自查过程中，严格按照《医疗质量管理规范》、ISO9001：2008国际质量管理体系、《临床实验室质量管理规范》等相关规定进行来自检验科内部和外部整改。

四、自查结果

1.管理制度：检验科建立了完善的管理制度的档案管理制度，督促全院重视和支持实验室管理制度建设。

2.设备设施：发现仪器设备使用时常存在的异常标本或质控结果，并按规定处理，确保实验室的仪器设备正常使用，有较高的准确度和稳定性。

3.人员素质：实验室技术人员职业操守优良，具有扎实的基本技能，提高服务水平，对于检查结果合理解释具有一定的初步诊断依据。

4.检验质量：实验室完善了质量管理程序，所有操作均规范标准化，能够有效控制全周期标本质量。

5.电子文档：实验室严格按照规定进行信息安全保障工作，建立了安全储存、备份等措施。

五、改进方案

1.在管理制度方面，打造合理化、科学化、标准化的检验质量管理机制，促进实验室质量持续改进。

2.在设备设施方面，进一步完善实验室环境、补充实验室中缺乏的关键仪器设备及资金，提高实验室水平质量。

3.在人员素质方面，持续加强培训、考核、评价，确保实验室技术人员维持优良的职业操守，保证技能和能力的提升。

4.在检验质量方面，严格执行相关标准和规定，进行实验室验证、标准参照制度等工作结合实际验证，确保检测数据的有效性和可靠性。

5.在电子文档方面，进一步加强信息安全保护，建立和完善电子档案管理制度，确保实验室信息管理的安全性和隐私性。