[优质合同] 标准合同书之四。

在这个不断发展的世界，合同的地位越来越重要了，签订合同是保障我们合法权益的第一步。可以开始签订已经顺利沟通完成双方认可的合同了，可以更好的通过法律保障我们的权益。既然如此，你知道我们的合同有哪些内容啊？下面的内容是小编为大家整理的[优质合同] 标准合同书之四，供大家借鉴和使用，希望大家分享！

甲方：＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人或负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方：＿＿＿＿＿＿＿

法定代表人或负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿

根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，经双方当事人协商一致，签订本合同。

１．项目名称：（注：本参考格式适用于新技术、新产品、新材料、新工艺及其系统的研究开发活动。）

２．本技术开发项目在国内外的现状，水平及发展趋势：

３．本研究开发成果应达到的技术水平：

４．投资总额：

其中甲方投资

乙方投资

在总投资额中：甲方占＿＿＿＿％；乙方占＿＿＿＿＿％。

（注：所谓投资，不仅包括以货币、设备、场地进行的物质投资，还可以包括以专利技术、非专利技术进行的技术投资，采取货币以外的形式进行投资的，应当折算成相应的金额，明确当事人在投资中所占的比例）。

５．双方的具体分工：

（１）甲方负责：＿＿＿＿＿＿＿

（２）乙方负责：＿＿＿＿＿＿＿

（注：当事人各方应当按照合同约定的分工、以自己的技术力量参加研究开发工作，共同制定研究开发计划，共同解决研究开发中发生问题，或按照分工分别承担设计、工艺、试验、试制等不同阶段或者不同部分的研究开发工作，并与其他当

当事人协作配合，直至完成研究开发项目。任何一方当事人，对合同约定或全体当事人决定必须履行的义务，都必须认真履行。）

６．保密条款：

双方当事人在合同有效期内应当对下列技术资料承担保密义务＿＿＿＿＿

双方当事人在合同完成后＿＿＿＿年内应当对下列技术资料承担保密义务＿＿＿＿

７．双方的违约责任：

（１）任何一方不按照合同约定进行投资，造成研究开发工作停滞、延误或失败的，违约方应向另一方支付数额为项目总额＿＿＿％的违约金；

（２）任何一方不按照合同约定的分工参与研究开发工作或不按照合同约定与其他各方完成配合任务的，违约方应向另一方支付数额为项目投资总额＿＿＿％的违约金。

（３）任何一方违反约定的保密义务，违约方应当向另一方承担＿＿＿的违约金，给对方造成损失的，应赔偿损失。

８．成果归属与分享：

在履行本合同中完成的研究开发成果的专利权归双方共有：

注１：当事人各方可以根据具体情况约定权利和义务：

（一）一方转让其共有专利权的，另一方或者其他各方可以优先受让其共有的专利申请权：

（２）合作开发各方中一方声明放弃其共有的专利申请权的，可由另一方单独申请，或者由其他各方共同

申请。

（３）发明创造被授予专利权以后，放弃专利申请权的一方可以免费取得该项专利的普通实施许可。

（４）一方不同意申请专利的，另一方或者其他各方不得申请专利。

注２：合同开发所完成的非专利技术成果的使用权、转让权以及利益分配办法，由当事人在合同中约定。合同没有约定的，视当事人均有使用或转让的权利。除另有约定外，一方当事人使用和转让该成果所收获得的收益，另一方或其余各方无权请求分享。

注３：在实践中，合作开发合同当事人以合同约定成果分享的情况主要有以下几种：

（１）约定研究开发成果的专利申请权不为各方共同，而归一方当事人所有。但享有专利申请权的一方当事人可按约定将由此取得的经济利益向其它当事人作适当补偿。

（２）约定向合同外第三人转让研究开发成果时，应经合作开发各方当事人协商一致，由此所取得的经济利益由各方分享。

（３）在特殊情况下，当事人各方还可以在合同中约定对技术成果权的分享份额以及各自享有的专利申请权。如对在技术开发的各主要阶段（实验室开发阶段、生产工艺开发阶段）产生的研究开发成果（或阶段性成果）约定各自独立享有的权利。

（４）约定由当事人一方享有对合作开发成果的独

占使用权或转让权，但取得这一权利的当事人应向其它各方当事人支付约定的.价金。

９．合作开发合同的风险承担原则：

在履行本合作开发合同的过程中，因出现无法克服的技术困难，导致研究开发失败或部分失败的，其风险责任由当事人按如下比例合理分担：甲方负担＿＿＿％；乙方负担＿＿＿％。

１０．合同争议的解决办法：

１１．有关名词和术语的解释：

本合同自双方当事人签字盖章之日起生效。

甲方负责人（或授权代表）

签名：＿＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿＿

签字时间：＿＿＿＿＿签字地点：＿＿＿＿＿＿

开户银行：＿＿＿＿＿＿户名：＿＿＿＿＿帐号：＿＿＿＿＿＿＿＿

甲方担保人（名称）：＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿

负责人（或授权代表）签字：＿＿＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿＿＿

签字时间：＿＿＿＿＿签字地点：＿＿＿＿＿＿

开户银行：＿＿＿＿＿＿＿＿帐号：＿＿＿＿＿＿＿＿

乙方负责人（或授权代表）

签名：＿＿＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿＿

签字时间：＿＿＿＿＿＿＿＿签字地点：＿＿＿＿＿＿＿＿

开户银行：＿＿＿＿＿＿帐号：＿＿＿＿＿＿

乙方担保人（名称）：＿＿＿＿＿＿＿＿地址：＿＿＿＿

＿＿＿＿

负责人（或授权代表）签名：＿＿＿＿＿＿盖章：＿＿＿＿＿＿

签字时间：＿＿＿＿＿＿＿签字地点：＿＿＿＿＿＿

开户银行：＿＿＿＿＿＿＿帐号：＿＿＿＿＿

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优质合同：股权无偿转让合同书之四

现在，合同的重要性想必不用我来说了，你自己应该深有体会，签订好劳动合同是需要多加重视的。可以开始签订你们之间沟通好的的劳动合同了，可以更好的维护双方的利益。你在生活中有没有写过合同呢？小编特地为您收集整理“优质合同：股权无偿转让合同书之四”，欢迎阅读，希望您能阅读并收藏。

转让方：（以下简称甲方）

身份证号码：

受让方：（以下简称乙方）

身份证号码：

鉴于甲方在公司（以下简称公司）合法拥有 %股权，现甲方有意转让其在公司拥有的全部股权，并且甲方转让其股权的要求已获得公司股东会的批准。

鉴于乙方同意受让甲方在公司拥有 %股权。

鉴于公司股东会也同意由乙方受让甲方在该公司拥有的 %股权。

甲、乙双方经友好协商，本着平等互利、协商一致的原则，就股权转让事宜达成如下协议：

一、股权的转让

１、甲方将其持有该公司______％的股权转让给乙方。

２、乙方同意接受上述转让的股权。

３、甲乙双方确定的转让价格为人民币______万元。

４、乙方同意在本合同双方签字之日向甲方支付______元，在甲乙双方办理完工商变更登记后，乙方向甲方支付剩余的价款______元。

二、甲方声明

１、甲方保证所转让给乙方的股份是甲方在有限公司的真实出资，是甲方合法拥有的股权，甲方拥有完全的处分权。甲方保证对所转让的股份，没有设置任何抵押、质押或担保，并免遭任何第三人的追索。否则，由此引起的所有责任，由甲方承担。

２、甲方转让其股份后，其在有限公司原享有的权利和应承担的义务，随股份转让而转由乙方享有与承担。

三、乙方声明

１、乙方以出资额为限对公司承担责任。

２、乙方承认并履行公司修改后的章程。

３、乙方保证按本合同第一条所规定的方式支付价款。

四、股权转让有关费用的负担

双方同意办理与本合同约定的股权转让手续所产生的有关费用，由 方承担。

五、有关股东权利义务包括公司盈亏（含债权债务）的承受

１、从本协议生效之日起，乙方实际行使作为公司股东的权利，并履行相应的股东义务。必要时，甲方应协助乙方行使股东权利、履行股东义务，包括以甲方名义签署相关文件。

２、从本协议生效之日起，乙方按其所持股权比例依法分享利润和分担风险及亏损。

六、协议的变更和解除

发生下列情况之一时，可变更或解除本协议，但甲乙双方需签订变更或解除协议书。

１、由于不可抗力或由于一方当事人虽无过失但无法防止的外因，致使本协议无法履行。

２、一方当事人丧失实际履约能力。

３、由于一方违约，严重影响了另一方的经济利益，使合同履行成为不必要。

４、因情况发生变化，当事人双方经过协商同意。

５、合同中约定的其它变更或解除协议的情况出现。

七、适用法律及争议解决

甲乙双方因履行本协议所发生的或与本协议有关的.一切争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权按下列第种方式解决：

１、将争议提交仲裁委员会仲裁，按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力。

２、各自向所在地人民法院起诉。

八、生效条款及其他

１、本协议经甲、乙双方签字盖章之日起生效。

２、本协议正本______式______份，甲乙双方各执______份，公司存档______份，工商登记机关______份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：

年 月 日

乙方（签字或盖章）：

年 月 日

合同推荐: 技术培训服务标准合同书之四

在日常生活中我们常常会使用到合同，签订合同是非常值得重视的一件事。此时就可以根据自己的情况对合同进行签订了，对于维护合法权益能起到很大的作用。那么你有没有了解过合同呢？急您所急，小编为朋友们了收集和编辑了“合同推荐: 技术培训服务标准合同书之四”，仅供参考，欢迎大家阅读。

项目名称：__________________________

委托方：____________________________

(甲方)

服务方：____________________________

(乙方)

签订地点：____________省____________市(县)

签订日期：________年____月____日

有效期限：________年____月____日至________年____月____日

依据《中华人民共和国技术民法典》的规定，合同双方就___________________项目的技术服务(该项目属____________计划※)，经协商一致，签订本合同。

一、___服务内容，方式和要求

___________________________________________________________________

(属技术培训合同应当填写培训内容和要求、培训计划、进度;属技术中介合同应当填写中介内容和要求)

二、g___工作条件和协作事项

___________________________________________________________________

三、履行期限、地点和方式

____________________________________________________________________

四、验收标准和方式

技术服务或者技术培训按____________标准，采用____________方式验收，由____________方出具服务或者培训项目验收证明。

本合同服务项目的保证期为__________________。在保证期内发现服务质量缺陷的，服务方应当负责返工或者采取补救措施。但因委托方使用，保管不当引起的问题除外。

五、报酬及其支付方式

(一)本项目报酬为(服务费或培训费)：____________元。

服务方完成专业技术工作，解决技术问题需要的经费，由______方负担。

(二)本项目中介方活动费为：____________元，由______方负担。

中介方的报酬为：____________元，由______方支付。

(三)支付方式(按以下第______种方式)：

①一次总付：______元，时间：____________

②分期支付：______元，时间：____________

______元，时间：____________

③其它方式：____________________________

六、违约金或者损失赔偿额的计算方法

技术服务违反本合同约定，违约方应当按技术民法典实施条例第九十八条、第九十九条规定，承担违约责任。

技术培训违反本合同约定，违约方应当按技术民法典实施条例第一百零五条、第一百零六条规定，承担违约责任。

技术中介违反本合同约定，违约方应当按技术民法典实施条例第一百一十二条、第一百一十三条、第一百一十四条规定，承担违约责任。

(一)违反本合同第条约定，______方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下： ______________________

(二)违反本合同第______条约定，______方应承担违约责任，承担方式和违约金额如下：_________________

七、争议的解决办法

在合同履行过程中发生争议，双方应当协商解决，也可以请求__________进行调解。

当事人不愿协商、调解解决或者协商、调解不成的，双方商定，采用以下第______种方式解决。

(一)因本合同所发生任何争议，申请____________仲裁委员会仲裁;

(二)按司法程序解决

补偿合同书之四

在交易过程中一般都需要使用到合同，签订合同是非常值得重视的一件事。只有在签订好适合自己目前状况的合同范本之后，可以更好的保障我们的合法权益。你知道合同的格式是怎样写的吗？以下是小编为大家精心整理的“补偿合同书之四”，仅供参考，希望能为您提供参考！

中国________进出口公司（以下简称甲方）为一方，香港________公司（以下简称乙方）为一方，为发展________省的________业务，经双方友好协商，一致同意按照下列条款达成补偿贸易协议。

第一条甲方双方的义务

（1）乙方负责向甲方提供________生产设备________台（套），其中包括相应的乙方原有的配套附属设备和零部配件若干，以港元计价，合计价款________港元。

（2）甲方用________生产设备生产的________产品偿还乙方设备的价款。

（3）乙方有义务接受________产品。以港元计价，每年接受________产品的价值额占________生产设备价款的1/5，即________港元。乙方交付的设备和甲方交付的产品的价格、质量标准、具体交货安排，由双方另外签订补偿贸易设备进口合同和返销合同。

从乙方接受甲方________产品的第一年算起，整个补偿期限是5年，20________年____月____日以前完成。

（4）甲、乙双方协定在补偿期满后，乙方仍同意甲方每年继续向其提供________金额的________产品。________产品的出口价格和计价货币由双方重新协商。

第二条支付方式

（5）乙方将________生产设备装运发货后，甲方使用银行贷款现汇支付乙方________生产设备的全部货款。具体做法是：甲方与乙方所在地的________银行签订贷款协定，乙方的________银行向甲方提供进口________生产设备的商业银行贷款________港元，年利率为________，以365天为1年，利息计算以银行将贷款汇出日算起。

（6）甲方以每批交付商品所得的货款，电汇或信汇乙方香港________银行，由该行按合同规定的还款计划逐批冲账抵消，直至全部付清为止。在支付中甲方通过中国银行________分行书具以乙方为受益人、金额为提供设备总价款100%的不可撤销保证函一份。乙方通过香港________银行书具以甲方为受益人、金额为产品总价款的不可撤销的保证函一份。

第三条保证、赔偿与罚款

（7）乙方提供的设备如有缺陷，甲方在设备到货后1年内以书面形式通知乙方。乙方保证设备品质符合乙方的规格说明。

甲方：_____________________

（签章）

_______年_______月_______日

乙方：_____________________

（签章）

_______年_______月_______日

[优质合同] 仲裁协议书之四

现如今，你能在绝大多数的地方见到合同的存在，我们作为当事人，一定要清楚合同的内容情况。我们要仔细签署好这一次重大的合同了，可以更好的通过法律保障我们的权益。一份合乎法律规定的合同是怎样的呢？为了让您在使用时更加简单方便，下面是小编整理的“[优质合同] 仲裁协议书之四”，仅供参考，大家一起来看看吧。

1．_____________________

2．_____________________

3．争议的事项及其所产生的法律关系

仲裁地点在北京

我们同意仲裁裁决是终局的，对双方均具有约束力。

当事人名称、地址 当事人名称、地址

签字 签字

一九××年××月××日

北京仲裁委员会推荐的仲裁协议如下：

当事人双方愿意提请北京仲裁委员会根据其规则，仲裁如下争议：

1．_____________________

2．_____________________

3．_____________________(争议的事项)

当事人名称、地址当事人名称、地址

签字签字

××年××月××日于北京

优质合同：技术合同之四

这个世界发展地很快，合同也就成了一个很重要的东西，我们在签合同范本的时候，尽量清楚其中的要点。签署好了对于双方都非常重要的合同后，可以更好的受到国家法律的保护。一份合乎法律规定的合同是怎样的呢？请您阅读小编辑为您编辑整理的《优质合同：技术合同之四》，供大家借鉴和使用，希望大家分享！

甲方：

乙方：

____本合同由甲乙双方于________年____月____日在____订立，双方本着诚实信用的原则，根据中华人民共和国法律、法规，双方达成如下协议：

一、定义

1、机器(或称“硬件”)：是指机器、其功能部件、转换部件、升级部件、元件或配件、或其任何组合。

2、程序(或称“软件”)：是指一系列机器可读的指令或说明，其目的在于促使一机器执行一项特定工作或一特定功能，或指任何以机器可读的资料(包括文件和资料清单)以及这些资料的全部或部分的副本。

3、产品：是指一特定的机器或程序。

4、维护服务：是指乙方为甲方的机器或程序保持或恢复符合其技术规格而提供的服务或产品(如合同中明确，也指为提高其技术规格而提供的服务。例如升级)。“维护服务”包括执行一项任务、提供建议、咨询和帮助，或允许甲方访问乙方提供的资源(如网络、信息数据库等)。

二、维护服务内容及期限

1、乙方将为甲方的________________提供维护服务。

2、维护服务期为：

自200________年____月____日开始，至________年____月____日结束。

3、乙方为甲方提供的维护服务的包括但不限于以下的项目内容(在括号内打星号)：

(x)维修或更换故障机器

(x)预防性维护保养

(x)电话或远程技术支持

(x)提供程序升级版本(包括介质和资料)及安装

(x)提供修正性程序(包括介质和资料)及安装

(x)现场技术支持

详细、完整的维护服务描述(包括故障级别、响应时间、服务时段等等)见乙方与甲方签定的服务条款(附件2)。

三、维护服务费用及付款

1、本合同项下维护服务费总金额为：￥__________

大写：人民币________元整__________________

2、上述费用包括乙方为履行本合同项下的维护服务的所有费用。包括但不限于乙方可能发生的包装费、运输费、差旅费、通讯费等。

3、在合同规定的维护服务期间，乙方不得调整上述服务费，除非调整是为了减少收费。

4、由于合同中途终止，或缺少维护用零部件或原制造商的技术支持等原因，导致部分或全部的维护服务未实施，则按未实施的维护服务部分费用比例和终止时剩余维护服务时间的比例，扣除相应的费用。如甲方已经支付的，乙方必须立即退回。__

5、维护服务费用应按如下方式支付(乙方应先开具发票)

由甲方在合同签订后1个月内付清合同款项。

四、维护服务的说明

1、乙方应在合同规定的时间内尽快对甲方的故障报修作出响应，尽快对故障原因作出判断及采取可行的解决措施排除故障。

2、如乙方需实施远程技术支持，必须先取得甲方的同意。

3、任何需要送至乙方维修的机器，均由乙方负责提取和送回，期间发生的丢失或损坏由乙方承担。

4、当需要更换机器时，被替换件属于乙方的财产，而替换件则成为甲方的财产。甲方保证所有被替换下来的零部件属真品，并未经甲方改动。乙方保证替换件尽可能是新的，并处于良好的工作状态，达到或超过被替换件的原有功能和性能。替换件承接被替换件的原有维护服务地位。本合同维护期结束后，即使甲方不再要求续签维护服务合同，则乙方仍应在本维护期结束后的三个月内对由乙方在本维护期结束前三个月内提供的替换提供保修。

5、本维护合同规定的乙方向甲方提供的软件乙方均授予甲方非专属许可，并保证该授权是合法有效无瑕疵的。

6、不属于本合同的维护服务范围的有：(1)易耗品(2)由于甲方使用不当、改动、以及不适当维护而引起的机器的损坏。(3)机器或程序的迁移。

7、乙方在甲方现场实施维护服务以及为实施维护服务而向甲方派出的人员必须遵守甲方的规章制度。

五、转让和分包

1、乙方不得转让本合同的权利和义务，亦不得分包部分维护服务的工作，除非事先得到甲方的书面许可。

2、即使得到甲方的许可，亦不能免除乙方的任何责任，分包商的任何疏忽或过失，均视同乙方的疏忽或过失。

六、保密

1、保密信息：除非本合同另有规定，一方应对另一方根据本合同传递的透露方指明为专有的和/或保密的信息，或根据透露时环境的性质应认定为专有的和/或保密的信息，以及根据诚信的原则应作为专有的和/或保密的所有信息(保密信息)保密。该保密信息除在本合同存续期间按照本合同的规定使用外，不得用作他用。保密信息接受方的保密义务应自保密信息透露后持续五年。双方可根据需要，另行签定保密协议。任何从对方获得的保密信息均应在本合同终止时通过删除、退还对方、或销毁其载体等手段而不使其继续保留在己方。

2、除外情况：保密信息不应包括以下信息：

(1)在透露之时已经公开的信息，或在该透露之后非因接受方违反其对透露方承担的任何义务而公开的信息;

(2)在透露方向接受方透露该信息之前接受方已经知悉的信息;

(3)接受方没有违反其对透露方承担的义务而从透露方以外的其它来源知悉的信息;或

(4)接受方独立开发出来的信息。

七、不侵权担保

1、乙方确认其根据本合同实施的维护服务不对任何第三方的知识产权(包括专利权、著作权、商标权、专有技术等)或其它权利构成侵犯。

2、第三方根据任何法律指控本合同项下的维护服务侵犯其知识产权和/或其它权利并针对甲方提出任何请求时，乙方应对此进行辩护，费用由乙方承担。乙方应使甲方免于因此而遭受任何损害、损失或承担任何费用，包括诉讼情况下的诉讼费和律师费。甲方因此支付的任何金额均应得到乙方的补偿。

3、如果发生上述侵权行为，则(1)甲方有权撤销本合同的执行，这种情况下，乙方应当退还甲方因此已支付的合同金额。或(2)乙方自行承担费用为甲方取得拥有继续使用被宣称为侵权的可提供的服务的权利;或修改该服务或用同等功能的，未被主张为侵权的替代物代替该服务以使其不侵权，而甲方在此情况下须立即停止使用被宣称为侵权的该服务。

八、不可抗力

不可抗力：指因战争、动乱、空中飞行物体坠落或其它非甲乙方责任造成的爆炸、火灾，以及地震、洪水、龙卷风对履行合同造成影响的自然灾害。因不可抗力而造成合同一方不能、不充分或延期履行合同的，该合同方不承担任何责任。但是，遭受不可抗力的合同一方在知道或是应该知道自己无法履行合同的情况下，应该在合理期限内及时通知合同相对方，并且尽可能地采取积极有效措施避免损失的实际发生或扩大。

九、争议解决

甲乙双方因履行本合同发生争议，应协商解决。协商不成，提交上海仲裁委员会仲裁。

十、责任限制

对于乙方违约或其它责任引起的对甲方的损害，甲方有权向乙方要求损害赔偿。但乙方所承担的全部责任仅限于

(1)对人身伤害(包括死亡)的损害赔偿和有形个人财产及对甲方财产的损害赔偿。

(2)对其它任何实际发生的直接损害的赔偿为最高本合同金额的__2__倍。

十一、合同的变更、终止、生效和分数

1、本合同附件是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的效力。

2、本合同条款和条件的变更应用书面形式作出，并由双方授权代表签署及单位盖章后，成为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的效力。

3、甲乙双方履行本合同的全部义务后，除保修、保密和争议解决条款外，本合同即告终止。但如一方不能履行本合同义务，未违约方有权提前三十天书面通知违约方而终止本合同，其对违约方提出的索赔不受影响;如果违约方在上述三十天期限内采取合理措施予以补救，从而使上述终止通知失效，则本合同仍然有效。

4、本合同经双方授权代表签字和单位盖章后生效。本合同一式4份，甲方执2份，乙方执2份。

甲方(签章)________________________

单位名称：____________________________

单位地址：____________________________

邮政编码：______________________________

邮政编码：____________________________

法定代表人：__________________________

委托代理人：__________________________

乙方(签章)________________________

单位名称：____________________________

单位地址：____________________________

邮政编码：______________________________

邮政编码：____________________________

法定代表人：__________________________

委托代理人：__________________________

月度协议精选: 标准协议书之四

在我们的日常生活中经常会接触到合同，签订合同是保障我们合法权益的第一步。是时候对自己现在需要的合同进行签订了，可以更好的避免很多不必要的纠纷。你知道怎样才能拟定出一份优质的合同吗？为了让您在使用时更加简单方便，下面是小编整理的“月度协议精选: 标准协议书之四”，大家不妨来参考。希望您能喜欢！

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：

乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：

乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：

1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：xx医生签名：

年xx月xx日xx时xx分

乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx

病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分

值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分

病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分