疾病普查申请书（通用15篇）

疾病普查申请书（通用15篇）。

⬣ 疾病普查申请书

《广州市慈善医院关于城镇特困人员重大疾病医疗资助试行办法》（穗民[20xx]123号）。

所资助的病种包括：1、急性心肌梗塞；2、脑中风（急性期）；3、慢性肾功能性衰竭；4、恶性肿瘤；5、急性坏死性胰腺炎；6、急性重症肝炎；7、严重脑外伤；8、危及生命的良性脑瘤；9、血液病；10、重症精神病；11、消化道出血；12、心力衰竭；13、呼吸衰竭；14、严重的意外创伤；15、经广州市慈善医院核定的重大疾病。

1、医疗资助金的起付标准为500元；

2、实行总额控制，资助对象享受的医疗资助金每人每年累计最高限额不超过3万元。

医疗资助金对起付标准以上的医疗费用的资助比例：低保对象医疗资助额不超过80%；

1、申请人填写《广州市城镇特困人员重大疾病医疗资助申请表》（一式三份）并附上医院鉴定诊断证明，经户口所在地居委会和街道（镇）审核加具意见后，送所在区民政局审批。

2、申请人应携带下列资料到居委会、街道（镇）申请：

（1）区一级以上医院鉴定诊断证明（因危急住院待确诊的，携定点医院入院通知书）；

（2）身份证、户口簿和《广州市城镇居民最低生活保障金领取证》；

（3）患重大疾病后，当年接受资助及使用情况。

3、区民政局根据资助申请资料进行调查复核，并与广州市慈善医疗管理办公室联系，对符合条件的，在接受医疗资助申请的5个工作日内，按本办法规定办理审批医疗资助金额；对不符合资助条件的，在5个工作日内以书面答复申请人。

xxx。

20xx年xx月xx日。

⬣ 疾病普查申请书

尊敬的贵单位领导：

我是某某市某某大学生物医学工程专业的学生，就读于某某大学。我向贵单位提交这份特殊疾病申请书，希望您能给予我一次机会，让我能够继续完成我的学业。

自从我上大学以来，我就一直在积极学习，并在专业领域有所突破。我在大学一年级时被诊断出患有一种罕见的特殊疾病-脊髓性肌肉萎缩症（SMA）。这是一种神经系统疾病，它会导致肌肉无力和衰退，严重影响我的正常生活和学习。

SMA是一种终身性疾病，没有明确的治愈方法。我并没有因此放弃，相反，我通过各种途径积极寻找有效的治疗方法，包括药物治疗、康复训练和心理疏导。尽管如此，SMA的病情进展仍然不可避免，我现在已经处于中度病情的阶段。

尽管我身体上的困难会给我的学业带来挑战，但我坚信，只有通过不断努力，我才能够克服这个障碍，实现自己的目标。在大学期间，我参加了各种学术活动，并取得了优异的成绩。我还积极参与STEM项目，深入研究与我的专业相关的领域。我相信，只要给予我一次机会，我必然会创造出更多的惊喜和成就。

我明白，特殊疾病并不是一个借口，而是一种挑战。在我努力学习的同时，我也充分认识到自己在特殊疾病方面的责任和义务。我会保证按时服药，积极配合康复训练，并定期向医生进行复诊。我会将我的特殊疾病作为一种动力，不断追求进步和突破。

通过我对SMA特殊疾病的深入了解和积极治疗，我不仅能够更好地管理我的健康状况，还可以向其他人传播关于这个疾病的知识。我曾参与过多个公益活动，为患有类似疾病的人提供支持和鼓励。我希望能利用自己的身份和知识，为社会做出更多的贡献。

作为一名自强不息的学生，我坚信，通过自身的努力和对学习的热爱，我一定能够克服困难，在学业上取得更大的进步。我真诚地希望贵单位能够给予我一次机会，让我能够继续在您的学府中学习，并将我的潜力充分发挥出来。

在此，我诚恳地申请贵单位能够理解我的特殊情况，并将我的特殊疾病作为申请录取的一项参考因素。我相信，只要给予我一次机会，我一定会全力以赴，取得优异的成绩，并回报贵单位对我的信任。

衷心希望能得到您的重视和支持，我谨代表所有有特殊疾病的学生，向您致以最诚挚的感谢！

某某大学生物医学工程专业学生：XXX

日期：XXX年XX月XX日

⬣ 疾病普查申请书

⬣ 疾病普查申请书

尊敬的扶贫办主任：

我是河北省某县某乡某村的村民，我向您写信希望能够申请重大疾病扶贫帮助。我是一个普通的农民，家庭收入主要来源于种田和务工，自从我被诊断患上了癌症，的生活变得困难重重，每天都像是一场无尽的恶梦。为了能够获得治疗的机会，我决定向你们寻求帮助，并为此详细说明了我的情况。

我从小生活在农村，家境并不富裕，但一家人都过得简单而幸福。在去年的体检中，医生意外地告诉我，我患上了一种难治的癌症。听到这个消息时，我感到整个世界都塌了下来。我想到了我的家人，尤其是我年迈的父母，他们已经无力工作，需要我照顾。我想到了我的孩子，他们还年幼，对生活充满了无限的憧憬和希望。我不能让他们在这样的环境下成长。

自从确诊之后，我开始接受治疗。由于治疗费用高昂，家庭的负担变得沉重。每次看病都需要花费大量的时间和金钱，而这些都是无法承受的。我不得不借债付医药费，但这只是治疗费用的一小部分。我担心我的家庭因为我的病情而面临生活困境，甚至提前落入贫困。

我深知，只有通过扶贫政策的帮助，我才能有机会继续接受治疗，并重拾对生活的希望。我已经向村委会提交了相关的申请，希望能够获得重大疾病扶贫的资助。我从小在乡间劳作，一直以来都是努力上进的人，我相信在政府和社会的帮助下，我一定能够战胜病魔，为我的家人创造一个更好的生活。

我愿意提供相关的医疗证明和收入证明作为申请的依据，也非常愿意接受你们的审查和调查，以证明我对这项资助的真实需求。我相信，在您的领导下，扶贫办一定会公正、透明地处理我的申请，并且给予我一个公平的机会。

我衷心祈求您能够审慎考虑我的申请。您的决定不仅关系到我的生命，也关系到我的家庭和孩子的未来。如果我能够获得扶贫资助，我将以更加饱满的斗志面对病魔，尽力治愈自己，并不辜负社会的关爱。如果在生活中有机会，我也希望能够回报社会，用自己的力量帮助更多像我一样需要帮助的人。

感谢您对我的关注和支持，期待您的回复。

此致

敬礼

村民 XXX

⬣ 疾病普查申请书

尊敬的社区领导：您好!

本人和丈夫都是**县**区**乡**厂的职工，我患有先天性小儿麻痹症，现寄宿在**社区**公寓，**年双双下岗以来，我们一直没有工作，也没有固定的生活来源，(在这里加些具体的家庭困难情况……)。幸好，我听说我们的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的`曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我夫妇二人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!此致敬礼!

申请人：***

]城市居民最低生活保障待遇，由户主向户籍所在地的街道办事处或者镇人民的政府提出书面申请，并出具有关证明，填写《城市居民最低生活保障待遇审批表》，由城市居民所在地的街道办事处或镇人民的政府初审，并将有关材料和初审意见报送县级人民的政府民政部门审批。

下列三类人员可以申请城市居民最低生活保障金：1.无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民;2.领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均收入低于最低生活保障标准的居民;3.在职人员和下岗人员在领取工资或最低工资、基本生活费后以及退休人员领取退休金后，其家庭人均收入仍低于最低生活保障标准的居民。

在万般无奈的情况下，希望政府伸出援助友爱之手拉我们全家一把，特恳请困难补助以度过目前的艰难时日。

我深信政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!我们全家期待着您的佳音.

关于公布2011年城乡低保标准的函

各相关单位：

我市各地对城乡低保标准已作调整，现将2011年新调

整的城乡低保标准及执行时间予以公布：

⬣ 疾病普查申请书

第一条 为贯彻落实《大庆市人民政府办公室印发的通知》(庆政办发[2006]8号)文件精神。特制定本实施细则

第二条 符合救助条件的低保对象，由本人或家庭主要成员持《低保证》原件和身份证、规定就诊医院的诊断书、入院治疗通知书原件及复印件，向低保所在地社区居委会宇请，并填写《大庆市低保对象重大疾病医疗救助申请审批表》(以下简称《申请审批表》)。

第三条、社区居委会在接到申请材料后，在二个工作日内，结合低保对象动态管理的核查结果形成低保家庭基本情况说明。送报街道办事处。对于核查不符合救助条件的，告知申请救助的低保对象本人或家庭成员，并说明理由。

第四条 街道办事处接到社区报送材后，一个工作日内，完成对社区提供证明材料的初审和汇总，报送区民政局。

第五条 区民政局在接到送交材料后，一个工作日内完成大病救助审核、汇总工作，并将审核意见和相关材料报送市民政局救助办公室，市救助办公室在一个工作日内完成审批工作。未经批准救助的，由区民政局告知低保对象本人或家庭成员，并说明理由。

第六条 经批准享受救助的低保对象，由市救助办公室下发《大庆市城市低保对象重大疾病医疗救助通知书》(以下简称《救助通知书》，《救助通知书》注明救助期限和最高补贴额度。《救助通知书》一式三份，由低保对象送交规定就诊医院一份，医院凭《救助通知书》给予救治。市民政局和市财政局各留存一份备案。

第七条 申请医前救助的低保对象必须在接到《救助通知书》后，一周以内办理住院手续。

第八条 需转外埠医院治疗办理转诊手续的，经油田总医院或哈医大’附属五院一(专科疾病经市级专科医院)专家会诊后，填写《大庆市城市低保对象重大疾病转诊审批表》，由各区民政局报市救助办公室。

第九条 市救助办公室接到各区民政局报送的《大庆市城市低保对象重大疾病转诊审批表》后，会同市财政局社会保障科共同审核、审批。

第十条 经市救助办公室批准享受外埠治疗的救助对象，向市救助办公室直接领取规定救助病种定额补贴标准的7 0%救助，其余3 0%救助金待治疗费用超过定额补贴标准后，由救助对象凭前期治疗收费票据到市救助办公室领取。

第十一条 每年3月和8月初，市救助办公室提出低保重大疾病外埠就医资金需求计划，市财政局将预拨款拨付到市财政支付局。年度外埠就医资金不足时，市财政根据实际情况予以追加。当年结余于年底前由支付局返还市财政局。

第十二条 低保对象住院期间要随身携带《低保证》和身份证以备接受监督检查，因特殊情况需要离开病区时，必须向医疗机构履行请假手续，并告知市救助办公室。经查实属于“挂床住院”的人员，取消本年度医疗救助资格。

第十三条 市救助办公室适时向市劳动和社会保障局通报同期救助对象的有关情况，市劳动和社会保障局根据市救助办公室提供的信息，责成市、区两级医疗保险经办机构对救助对象的住院治疗情况进行监督检查。

第十四条 被救助的低保对象办理出院手续时，主治医生和低保本人需在《救助通知书》上共同签署医疗费用确认意见，市救助办公室依据低保对象的确认意见同医院进行结算。 、

第十五条各定点医院凭《救助通知书》每季度对垫付资金进行统计汇总，并与市救助办公室核对，统计资金经过市财政局、市救助办公室、医疗机构三方认同后，市救助办公室形成汇总意见，送交市财政局与定点医院进行结算。 .

第十六条 市救助办公室建立低保对象重大疾病医疗救助台账，及时对大病救助资金使用情况进行登记备案。

第十七条 市救助办公室建立重大疾病医疗救助档案，对低保对象申请大病救助的相关证明材料和调查、审批资料归档保存。同时建立医疗救助电子信息备案数据库，定期向社会公布，接受社会各界监督。

⬣ 疾病普查申请书

低保申请书范文400字

城镇低保申请书范文 尊敬的各位领导: 我叫李斌，石家庄市灵寿镇北托村人，现年37岁，原是矿泉水厂职工，妻子齐艳梅原是机械厂职工。本人于____年失业，妻子于____年失业。自失业以来，一直没有正式工作，家里的房屋是木头旧房，下雨塌了后一直没有能力修补，现在住着长年不在家的兄弟的房子。家里还有一儿一女，都在上学，正是花钱的年龄，家庭收入低且不稳定，人均月收入在300元左右，难以维持正常的生活。在众多亲朋的关照之下，通过自己的艰苦奋斗、精打细算、勤俭持家，虽然生活中充满着各种各样的困难，但总算克服过来，把家庭勉强维持至今。家里还有母亲年迈多病，常年吃药，妻子由于需要常年在家照顾母亲，不能参加工作，每月还要担负母亲的医药费，境况更加艰难，现在已难以维持下去了，考虑到国家的相关部门的补助政策，决定申请城镇低保。

现在党和国家的政策非常英明，更加体恤困难群众。于是几经斟酌，我家特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。

我完全相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府和各级领导会考虑我家的实际困难，解决我家的生活危机，向我家伸出援助之手！此致

敬礼!申请人：--

申请日期：--

⬣ 疾病普查申请书

重大疾病申请补助申请书1<\/h2>

县民政局：

我叫王XX，今年62岁，身份证号码为XXXXXXXXXX。我是县习文乡板屯村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌症去世，是大病致贫户。

我于20xx年患双膝重度骨关节炎，无法行走，丧失了基本的劳动能力和生活能力。多年来一直四处求医，靠药物控制病情。今年以来，先后到安阳、邯郸进行治疗，效果都不理想。家里的钱都花光了。

实在没办法，只好向亲戚朋友求助，在大家的帮助下，住进了解放军总医院，先后做了两次大手术，花去医疗费十几万。加上丈夫前几年住院看病，欠下的外债已经是十八万多。对于一个农村家庭来说，这无疑是一个天文数字。

我两个儿子参军，微薄的津贴孩子不舍得花，省下来给我看病。仅有的4亩地，因无能力耕种也给了别人，此外无任何收入。为此，特恳请民政部门给予救助。

我保证上述情况完全真实，无任何虚假，如情况不实，自愿承担全部责任，如数退还已领取的救助金，并接受相关法律法规处罚。

申请人：王xx

重大疾病申请补助申请书2<\/h2>

尊敬的各级领导： 我叫ｘｘ，男，现年38岁，家住ｘｘ镇ｘｘ村ｘｘ组。家有爸爸，妈妈，妻子，儿子等5口人。20ｘｘ年9月15日，我不幸患上癫痫病，病情非常严重，病发时处于昏迷状态，需立即住院治疗，遂于20ｘｘ年9月15日在ｘｘ省唐都医院住院治疗，20ｘｘ年10月25日出院。期间共花费ｘｘｘｘ元，合作医疗报销ｘｘｘｘ元，个人支付ｘｘｘｘ元。 近年来，我因生意经营不善，家庭拖累过重，心理压力过大，导致患上严重的抑郁症，曾先后在ｘｘ省唐都医院、ｘｘ省西京医院住院救治，负债20多万元，但疗效甚微，现在病情时好时坏，生活不能自理。如今这些对我这个已经负债累累、处于风雨飘摇之中的家庭来说无疑是雪上加霜，妻子为了照顾我衣食起居又无法外出打工挣钱。我家5口人的生活重担落在了年老体弱的父母身上，为了帮我治病，父母拖着疲惫不堪的身体常年累月在我家3亩责任田里挣命，全家人省吃俭用，节衣缩食，然而这些与巨额债务相比又怎能不是杯水车薪？ 我家陷入了举步维艰的地步！我家住农村，本已负债累累，又没什么经济来源，加之我又失去了自理能力，然而我这种病仍需定期检查和终身服药，我的家庭已不堪重负，我的后续治疗费用我的救命钱从何而来？ 为此，我向各级政府主管部门申请大病救助，敬请各级领导看在我父母年事已高，体弱多病，看在我家人终日以泪洗面的份上予以审查批准，以解决我们的生存危机。 此敬 敬礼 ！ 申请人：ｘｘｘｘ 20ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日

重大疾病申请补助申请书3<\/h2>

XXX民政局领导：

您们好!

我叫陈某某，现在39岁。10岁时，父亲患癌症去世，由姑妈抚养长大。首先在XXX土产公司包瓜子，土产公司破产后由县劳动局解决了一个全民合同制劳动指标安排到XXX厦工作，没多久，XXX厦破产(本人还在民福大厦买有保险，至今未对我作任何补偿)。之后我就随丈夫去广东东莞私人工厂打工。近几年遇到经济危机，工厂效益不好，收入低，且祸不单行，于20xx年5月突然患上腰椎结核，全身疼痛无法行走。四处借债花费了5万多元医治，终于死里逃生，却落下了目前无法根治的慢性骨结核病，需要长期服药，还需要每个月到医院复查，但是身体里面一部分骨头已坏死，丧失了劳动能力。现病情稍有好转可以下地行走，便回亲戚家调养身体。现在，我一没有房子，二没有生活来源，儿子还在读初中，全家人仅靠丈夫一个人每月2千多块工资来维持生活，并且这几年来还欠下因住院治病借的债有2万多元未还清，再也没有多余的钱继续用于买药治病，生活十分困难。

今特请求民政局领导根据党和政府的惠民政策，能给我于绝境中送来一点温暖，酌情解决我大病医疗救助的一部分费用。

申请人：

XX年XX月XX日

重大疾病申请补助申请书4<\/h2>

尊敬的民政局领导：

我是XX省XX县XX乡XX村XX组黄XX，现年72岁，家中没有稳定的经济来源，长期以务农及国家低保补助为生。家中三口人，妻子现年70岁，不幸于3年前患上“慢性肾炎”，曾多次住院治疗，于xxxx年12月在贵阳医学院第二附属医院及XX县人民医院诊断为：慢性肾功能衰竭、高血压病、高血压性心脏病、极重型肺炎、慢性贫血（重度）、低蛋白血症等不治之症。

今年03月01日因“左足严重感染致组织坏死”再次于我县县医院住院治疗。我因患有高血压、冠心病等慢性疾病，长期服药治疗，病情反复发作，使我丧失了正常的劳动能力。我夫妻二人曾认养一子，但儿子早年就外出打工，常年不与家里联系，现已杳无音讯。妻子长期住院已花费医药费近3万余元，这对我这老弱病残的家庭来说无疑是雪上加霜。现生活举步维艰，万般无奈的情况下，特恳请政府伸出援助之手拉我家一把，给予我困难补助以度过目前的艰难时日。

望相关领导予帮扶为谢！

此致

敬礼！

申请人：黄XX

20xx年0X月0X日

重大疾病申请补助申请书5<\/h2>

XX人民政府民政办：

我XXX，男，住长塘村又泥冲，现年76岁，家庭成员2人。

20xx年11月2日，因突发大面积心肌梗塞住进航天医院治疗，11月26日出院。住院期间共用去医药费用四万余元。

因我年老体迈，无家庭经济收入，两个儿子先后去世已多年，靠孙辈养老。我实在无力承担本次住院的巨额医疗费用，治病都是亲戚朋友借款筹措的。出院后还要定期复查、巩固治疗，这样一笔费用不亚于病上加霜。因此向民政部门申请大病医疗救助，恳请希给予帮助为盼。

谢谢！

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年12月15日

重大疾病申请补助申请书6<\/h2>

XX民政局：

我是(地址人名)xx县xx乡xx村xx队xxx，家里有x人，自在xxxx医院被诊断为xxxx并在xxx医院进行手术治疗后，并于今年x月x号至x月x号在xx医院接受放疗治疗，总费用为xxx元，新农合补助金额为xxxx元，个人自付为xxxx元。由于自然灾害的影响，家里农作物不丰收，家里条件非常困难，所以特写此申请补助。

申请人：xx

日期：xx年xx月xx日

重大疾病申请补助申请书7<\/h2>

尊敬的xx镇平志村村委：

我叫x，现年x岁，家住x。我不幸在20xx年中风偏瘫，无情的病魔使我无法工作和劳动。如今，我病情不见好转还有加重趋势，每年还得花上千元的药控制病情。

我的丈夫已于xx去世；大儿子身体不好，没有固定工作，对我的病痛不管不问也无能力照顾；二儿子常年在外省靠卖体力为生，身体状况很差，生活过得风餐露宿。现在家里只有我一个人，生活难以自理，连下床都很困难，常常是有这顿，没下顿，生活特别艰苦。现在连平时控制病情的药都只好停了。

幸好，我听说中央对特殊困难的农民有政策照顾，可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草。

于是，我特向上级领导申请低保，以度过目前的艰难时日。我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我解决实际困难，解决我的生活危机，向我伸出援助之手！

此致

敬礼！

申请人：

20xx年xx月xx日

重大疾病申请补助申请书8<\/h2>

×××县民政局：

我叫×××，男，汉族，现年×××岁，患鼻咽癌骨转移，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。一直在川北医学院住院放化疗，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。放化疗已用去治疗费10万多元，对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，已是负债累累，加上年迈父亲患有直肠癌，孩子还在读书，鉴于我家庭的特殊困难情况，特恳请民政局给予医疗救助！

此致

敬礼！

申请人：××××

申请时间：××× 年 ××× 月××× 日

 

⬣ 疾病普查申请书

“特殊疾病、特殊慢性病”审批

一、管理服务内容

对昆明市盘龙区医疗保险中心所属的参保人员是否属于“特殊疾病、特殊慢性病”进行办理。

法律依据：

（一）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》；

（二）《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》第37条；

（三）《关于印发等四个文件的通知》；

（四）《关于进一步规范特殊慢性病门诊管理的通知》。

二、办理条件

符合下列“特殊疾病、特殊慢性病”病种范围：

（一）“特殊慢性病”病种：

1、糖尿病（药物依赖）；

2、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）；

3、原发或继发性高血压；

4、需临床治疗的结核病；

5、慢性活动性肝炎；

6、类风湿关节炎；

7、甲状腺机能亢进、减退；

8、老年性前列腺增生IIo、IIIo；

9、慢性肾小球肾炎（含肾病综合证）；

10、精神病；

11、支气管扩张（含支气管哮喘）;

12、冠心病；

13、肺心病；

14、慢性心力衰竭；

15、肝硬化；

16、癫痫；

17、帕金森氏病（震颤麻痹）。

（二）“特殊疾病”病种：

1、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；

2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；

3、器官移植抗排异治疗；

4、系统性红斑狼疮；

5、再生障碍性贫血；

法律依据：《关于印发等四个文件的通知》、《关于进一步规范特殊慢性病门诊管理的通知》。

三、申请材料

参保单位提供如下资料：

（一）“两特病”审批表（原件1份）；

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（二）“病情诊断书”（原件1份）；

（三）近两年病历资料（复印件1份，验原件）；

（四）与病种相关的化验、检查报告单（复印件1份，验原件）；

（五）身份证明和社会保障卡（复印件各1份）；

（六）半寸免冠近照3张。

四、申请表格及申请书

《昆明市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊就诊审批表》、《特殊疾病、特殊慢性病申报表》。

以上表格电子文档在盘龙区医疗保险中心审核结算科拷盘。

五、办理机关

盘龙区医疗保险中心审核结算科。

地址：昆明市双龙桥40—46号。电话：3195559。

六、办理程序

参保人员向单位提交“两特病”申办相关医疗材料→参保单位携带相关材料至医保经办机构申请办理“特殊疾病、特殊慢性病”审批→医保中心对“两特病”申办资料进行审批→发放《特殊慢性病就诊证》或《特殊疾病就诊证》及《就诊病历手册》。

经审核不符合条件的，告知并说明理由。

七、办理时限

自受理之日起特殊疾病5个工作日，特殊慢性病10个工作日。

八、证件及有效期限

《特殊疾病就诊证》、《特殊慢性病就诊证》及《就诊病历手册》，有效期限以就诊证上注明的期限为准。

九、法律效力

（一）获得核准后，方可享受相关的待遇。

（二）“特殊慢性病”门诊医疗费实行年度定额管理。

（三）“特殊疾病”门诊医疗费，按昆明市基本医疗保险住院的有关规定结算。

十、收费

无。

十一、年审或年检

无。

⬣ 疾病普查申请书

⬣ 疾病普查申请书

尊敬的领导：

我叫xxx，现年x岁，是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人，婆母、丈夫、我和儿子重大疾病救助。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就医，现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中，化疗一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑队打工，靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了，身体也不好，患有胃病，也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中，上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。就这样，我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活，特别是我还要继续化疗，需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。

申请人：xxx

20xx年x月x日

⬣ 疾病普查申请书

尊敬的领导：

您好!我叫__-_，是_乡_村_人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。 我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的妻子。

我的大女儿在_读书，现在因胃穿孔住院，家中竟然没有一分钱能够拿出来带给女儿，好在有她的朋友们伸出援助之手，帮助女儿暂时垫着住院费用，但是之后要还是要把钱还给那些好心人，我想尽办法都拿不出钱来。

我的小儿子还在_读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。

现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持!

我叫__，是一个偏僻农村普通的农民，今年49岁，长期患病全身颤抖无力，无半点劳动能力，经多方求医，至今也未确诊，已花去家中所有积蓄，并欠下数万元的债务，平日家庭正常生活已受影响，然亲朋尚念一丝亲情，邻里且念点点旧恩，些许时日为我全家伸出援手，方能有衣暖身，有饭糊口，权且一家老小勉强度日。

家中还有二老，已年过八旬，膝下尚有两子，现家中无劳动力，10月大儿子因严重的鼻窦炎在渭南中心医院诊治，花费了1万多元至今依然未痊愈，不能正常干活，还需别人照料，8月妻子又患胆结石、梗阻性胆管化脓先后在白水县红十字会医院和渭南中心医院进行了两次手术治疗，现在也未根治，经常服药、打针，再加上我重病在床，根本无能照顾家中所有一切，真是“屋漏偏逢连夜雨，开船又遇顶头风”，回想昔日全家老小其乐融融，放眼今朝一家零乱不堪，痛在我心，然却无回天之力，无半点办法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我这样生活在水深火热之中之人方能真切体验。

全家人的生活至今没有着落，让我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我听说我们的这种情况可以向政府申请贫困补助，党和政府能解我全家于倒悬之中，我异常高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我们的家庭于水火。于是商量之后，我们一家六口人特向您们申请，以度过目前的艰难时日。并向相关部门求助，想及早得到诊治，照顾好家人。

我有理由相信伟大的中国共产党，相信伟大的政府会给我们解决实际困难，解决我们的生活危机，向我们伸出援助之手!跪谢!

敬礼!

⬣ 疾病普查申请书

门诊特殊疾病申报的通知

一、申报的特殊疾病种类：

老政策：16类特病病种包括：恶性肿瘤的放疗、化疗和镇痛治疗；肾功能衰竭病人的透析治疗；肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；糖尿病1型、2型；系统性红斑狼疮；高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压)；冠心病；风湿性心瓣膜病；脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病；肝硬化(失代偿期）；再生障碍性贫血；精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执型精神障碍；结核病；血友病；重度前列腺增生。

新政策：增加了4类特殊病种，即类风湿性关节炎、帕金森病、骨髓增殖性疾病和肌萎缩侧索硬化症。

二、申报门诊特殊疾病的参保人员应如实填写《重庆市基本医疗市级统筹特殊疾病申报表》上的所有内容，并准备两张1寸近照（一张贴在申报表上、一张用于分中心做特病证），经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件及照片交参保单位所在区医保中心。每月申报特病时间为1—20日。

三、申报人员可以通过登录市医保中心网站\\拨打各分中心电话或者直接到单位或分中心了解检查医院的地址及检查日期，并在检查当日8：30准时到达指定医院。

四、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内的病历资料）、住院病历复印件（须单位盖章）、检查资料的原件和原片（如CT、MRI、冠状动脉造影），以及身份证原件、医保证。

五、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）。

六、请自带检查所需的费用。对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担。特病申报人员来院检查所发生的与特病检查无关的费用（如交通费等）由申报人员本人承担。

七、申报人员于检查后10个工作日，自行前往检查医院医保办咨询检查结果、领取检查报告。申报合格的人员于检查后的15个工作日，凭身份证、医保证到申报特病的区分中心领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》。

⬣ 疾病普查申请书

xx民政部门：

本人xx，女，xx族，现年xx岁，家住xx村。

我于20xx年xx月份，突感心跳。

异常。

并伴有头晕等症状后经遵义医学院、重庆西南医院确诊为风湿性心脏病心脏瓣膜钙化病变务必立刻做心脏手术换心脏瓣膜。于是20xx年xx月5日住进遵义医学院并于20xx年xx月10日进行了心脏瓣膜置换手术。在遵义医学院住院手术治疗11天花去费用9万余元。由于这种手术后仍须定期检查与终身服用药物后续治疗费用也是个无底洞。

由于我家住农村，没有什么经济来源，之前手术治疗已让我家庭负债累累，我又失去了劳动潜质，我的家庭已经不堪重负，后续治疗怎样办呢?迫不得已之下，我只有向民政部门求助，恳请市民政部门给予帮忙!

此致

敬礼!

20xx年xx月xx日。

⬣ 疾病普查申请书

注册号：

项目：

原登记事项：

申请变更登记事项：

名称：

住所：

邮政编码：

经营场所：

法定代表人：

经济性质：

注册资金(万元)：

经营范围：

主管部门(出资人)：

分支机构增(减)法人/非法人：

增(减)法人/非法人：

经营期限自年月日至年月日止自年月日至年月日止。

本企业依照《中华人民共和国企业法人登记管理条例》、《中华人民共和国企业法人登记管理条例施行细则》申请变更登记，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

法定代表人签字：指定代表或委托代理人签字：

主管部门(出资人)盖章

年月日年月日年月日

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