个人住宅房屋出租合同范本汇总11篇。

随着人们契约意识的增强，在租赁的时候就会签订合同，租赁合同中获取租金是出租人出租财产的目的。合同可以便于双方协调配合，签订租赁合同要明确合同的内容。一份租赁合同应该包含哪些内容呢？小编经过搜集和处理，为您提供个人住宅房屋出租合同范本汇总11篇，仅供您在工作和学习中参考。

个人住宅房屋出租合同范本 篇1

甲方：

乙方：

现经甲乙双方协商，甲方将自有住房出租给乙方并达成如下租房合同：

一、房屋位于__________________________________________。

二、租赁期限：______年，即______年______月______日至______年______月______日。

三、租金及交纳时间：每月______元，乙方应每月付一次，先付后住。第一次乙方应于甲方将房屋交付同时，将房租付给甲方；第二次及以后付租金，乙方应在租金到期前______天付清。

四、租房押金：乙方应于签约同时付给甲方押金______元，到期甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息。

五、租赁期间的其他约定事项：

1、甲方提供完好的房屋、设施、设备，乙方应注意爱护，不得随意破坏房屋装修、结构及设施、设备，否则应按价赔偿。

2、水、电、气、物业、卫生费等所有费用都由乙方支付。入住日抄见：水______吨，电______度，气______方。每月乙方应按时向甲方支付。

3、房屋只限乙方用于住房使用，乙方不得私自转租、改变使用性质或供非法用途。租赁期满后如乙方要求继续租赁，甲方则优先考虑继续租赁。

4、甲方在租赁期内不得随意提高租金。

5、合同一经签订，双方都不得随意解除，如任何一方需提前解除合同则需提前一个月通知对方，并在双方协商一致同意后方可提前解除合约。租赁期内，如遇不可抗力因素导致无法继续履行本合同的，本合同自然终止，双方互不承担违约责任。

6、因乙方使用不善造成房屋及其相连设施的损失和维修费用由乙方承担并责任赔偿损失。租赁期间乙方应做好防火、防盗安全、综合治理等工作，应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

7、此合同未尽事宜，双方可协商解决，并做出补充条款，补充条款与本合同有同等效力。双方如果出现纠纷，先友好协商，协商不成的，由人民法院裁定。

8、本合同经甲乙双方签字（盖章）后生效。

9、甲乙双方中任一方有违约情况发生的，违约方应向守约方支付违约金______元，损失超过违约金时，须另行追加赔偿。

六、本合同一式两份，甲乙两方各执一份，具有同等法律效力。

七、附室内物品清单

甲方：

乙方：

个人住宅房屋出租合同范本 篇2

甲方(出租人)：______________________________

乙方(承租人)：______________________________

鉴于：甲乙双方于__________年__________月__________日签订《门市租赁合同》(以下简称“租赁合同”)及《房地产租赁补充协议》(以下简称“补充协议”)，甲方将坐落于__________市_____区_______________街(路)__________号__________层门市/住宅租给乙方。上述租赁合同及补充协议约定的租赁期为__________年_____月_____日起至__________年_____月_____日止。乙方因_______________于__________年__________月__________日向甲方提出提前终止租赁合同及补充协议的要求。现甲、乙双方经过平等协商，一致同意订立如下条款，以解除租赁合同及补充协议：

一、现因乙方方面的原因导致租赁合同及补充协议无法继续履行，需提前终止。并付给甲方违约金_____元人民币(小 写：_____)。

二、返还剩余房款及押金方式

核算清乙方所有应缴费用，包括：租金、管理费、物业费、水电费、燃气费、房屋在乙方租赁期间应缴纳的税费等后，甲方于_____年 _____月_____

日前返还乙方扣除违约金以外的.剩余房屋租金和押金__________元人民币。

三、乙方必须在 __________年_____ 月_____日前搬离该租赁房屋。

四、本协议效力

本补充协议一式_____份，甲乙双方各执_____份，自双方代表签名盖章后生效。

甲方(出租人)：_________________________ 乙方(承租人)：____________________

法定(授权)代表：____________________ 法定(授权)代表：_________________________

签署日期：_________________________ 签署日期：____________________

个人住宅房屋出租合同范本 篇3

甲方（出租方）____________乙方（承租方）____________

现经甲乙双方协商，甲方将自有住房出租给乙方并达成如下租房合同：

一、房屋位于__________________________________________。

二、租赁期限：______年，即______年______月______日至______年______月______日。

三、租金及交纳时间：每月______元，乙方应每月付一次，先付后住。第一次乙方应于甲方将房屋交付同时，将房租付给甲方；第二次及以后付租金，乙方应在租金到期前______天付清。

四、租房押金：乙方应于签约同时付给甲方押金______元，到期甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息。

五、租赁期间的其他约定事项：

1、甲方提供完好的房屋、设施、设备，乙方应注意爱护，不得随意破坏房屋装修、结构及设施、设备，否则应按价赔偿。

2、水、电、气、物业、卫生费等所有费用都由乙方支付。入住日抄见：水______吨，电______度，气______方。每月乙方应按时向甲方支付。

3、房屋只限乙方用于住房使用，乙方不得私自转租、改变使用性质或供非法用途。租赁期满后如乙方要求继续租赁，甲方则优先考虑继续租赁。

4、甲方在租赁期内不得随意提高租金。

5、合同一经签订，双方都不得随意解除，如任何一方需提前解除合同则需提前一个月通知对方，并在双方协商一致同意后方可提前解除合约。租赁期内，如遇不可抗力因素导致无法继续履行本合同的，本合同自然终止，双方互不承担违约责任。

6、因乙方使用不善造成房屋及其相连设施的损失和维修费用由乙方承担并责任赔偿损失。租赁期间乙方应做好防火、防盗安全、综合治理等工作，应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

7、此合同未尽事宜，双方可协商解决，并做出补充条款，补充条款与本合同有同等效力。双方如果出现纠纷，先友好协商，协商不成的，由人民法院裁定。

8、本合同经甲乙双方签字（盖章）后生效。

9、甲乙双方中任一方有违约情况发生的，违约方应向守约方支付违约金______元，损失超过违约金时，须另行追加赔偿。

六、本合同一式两份，甲乙两方各执一份，具有同等法律效力。

七、附室内物品清单

甲方（签字）：____________乙方（签字）：____________

联系电话：______________联系电话：______________

签约日期：________年________月________日签约日期：________年________月________日

个人住宅房屋出租合同范本 篇4

甲方：

乙方：

丙 方：

一、经丙方介绍，本着满意自愿的原则，甲，乙，丙三方签订以下房屋租赁定金条款。

二、甲、乙协定出租物业，月租金为____元(人民币)，付款方式为 ，起租日_____年_____月_____日。定金有效期为此协议签定之日起 天内有效。

三、乙方在自愿的基础上，交付房屋承租定金____元(人民币)给甲、丙双方。甲、丙双方各支持乙方交付定金的50%。

四、乙方向甲、丙双方交付定金后，将视为丙方代理服务成功，丙方所收取的房屋定金，在甲、乙双方正式签定房屋租赁合同之日起，将作为代理服务费的一部份，不予退还乙方。

五、违约责任：如甲、乙双方违约此协议：甲方将租赁意向定金全额退还给乙方。

六、甲方与乙方出现纠纷，双方应按照此协议的规定解决，丙方不承担法律责任，但应积极配合双方解决纠纷。

七、此协议三方签字之日起生法律效应。

八、本协议未尽事宜，可按诚信原则由三方协商解决。

甲方：

乙方：

丙 方：

代理人：

代理人：

代理人：

日期：

个人住宅房屋出租合同范本 篇5

甲方愿意将拥有完整所有权及处分权的坐落于_________面积约为______平方米的房屋租赁给乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保证在约定范围内使用房屋，并不得进行违法活动及超经营范围从事活动。

出租人(下称甲方)

承租人(下称乙方)

(身份证号： 联系电话： )

乙方为合法住宿之需要，就租用甲方房屋事宜，双方经充分协商，达成如下一致协议条款。

一、租赁物及用途

甲方愿意将拥有完整所有权及处分权的坐落于____________________面积约为______平方米的房屋租赁给乙方使用。乙方愿意承租上述房屋，保证在约定范围内使用房屋，并不得进行违法活动及超经营范围从事活动。

二、租赁期间

乙方租赁甲方房屋的期限为 ，自_____ 年_____月_____日起至_____ 年_____ 月_____日止。

三、租赁费用及给付

乙方租用甲方房屋的月租金为______元/月，采取先付租金后使用的原则，按______月缴纳。下一次租金需提前______天内交纳。

乙方所用水、电、煤气、物管、清洁等相关生活费用由乙方自行承担，并按时缴纳，逾期造成停水停电的，由乙方承担全部责任。采暖费由______方承担。

四、房屋装修及使用

4.1 乙方对房屋进行任何装修或增设他物可能影响甲方房屋结构或安全的，应事先征得甲方的书面同意，并不得破坏房屋结构。

4.2 乙方不得利用承租房屋进行违规经营或违法活动，损害公共利益。

五、未尽事宜，甲、乙双方协商解决。

六、本协议书经双方签字或盖章后生效。

七、本协议书一式二份，双方各执一份。

甲 方(签字) ： 联系电话：

身份证号码：

乙 方(签字) 联系电话：

身份证号码：

年 月 日

个人住宅房屋出租合同范本 篇6

甲：

乙：

根据《民法典》及其租赁合同的有关规定，为明确甲、乙双方的权利义务关系，等制定本合同，以供遵守。

一、甲方同意将自有的坐落于的_____套_____房_____厅的套房屋______平方米出租给乙方作为住宿场所。

二、合同签订时，乙方应一次性付给甲方押金______不计息，因甲方原因或不可抗拒的自然灾害等缘故而中止合同或合同期满不再续租时一次性无息退还。

三、甲方将上述套房交付给乙方使用后，乙方必须在开始计租之日起按月应付的租金按合同元宝的日期向甲方交纳。水电费等均由乙方自行承担。

四、租赁期限自________年______月______日至______年______月______日，合同计租之日为______年______月______日开始。租金每月为____________。

五、合同期间，乙方保证爱惜好套房内的一切屋子结构及其装修饰物，不任意破坏，造成破坏的愿意修复原状并费用由乙方自付。

六、乙方承认在交付使用本套房时，本套房完好无损。租赁期满也必须完整无损交付给甲方。租赁结束时，乙方如需续租，须提前壹个月与甲方协商，在同等条件下，乙方有优先承租权，租赁期满时，乙方应及时退出家具、用品等，如未及时退出，则由甲方任意处理，乙方无异议。

七、租赁期间、安全问题由乙方完全自负并遵守楼纪楼规，不得影响邻里休息或在本租房内进行从事违法违纪或危害社会公德之事。

八、乙方不得擅自将房屋的全部或部分出借、转租、顶让或以其他变相方法交由他人使用。

九、违约责任：

①乙方未提前壹个月通知甲方擅自不租的，甲方有权没收其押金全部了，甲方示提前壹个月通知乙方擅自不租给乙方的，甲方除退还给乙方全部押金之外，另补偿乙方壹个月租金。

②乙方须依约交付租金，如有拖欠租金，则甲方可加收滞纳金。滞纳金从拖欠日起按日加收5%，拖欠时间达_________以上的甲方提前解除合同，收回房屋，并有权追收乙方所欠租金及滞纳金。

③租赁期间，如一方确有特殊原因要求解除合同时，须提前壹个月通知对方，并由提出解除合同的一方应支付壹个月的租金作为违约偿金。

甲：

乙：

日期：

个人住宅房屋出租合同范本 篇7

甲方(出租方) 身份证号码 乙方(承租方) 身份证号码 现经甲乙双方协商，甲方将自有住房出租给乙方并达成如下租房合同：

一、房屋位于 。

二、租赁期限： ，即 年 月 日至 年 月 日。

三、租金及交纳时间：每月 元，乙方应每 月付一次，先付后住。第一次乙方应于甲方将房屋交付同时，将房租付给甲方;第二次及以后付租金，乙方应在租金到期前10天付清。

四、租房押金：乙方应于签约同时付给甲方押金 元，到期甲方验收无误后，将押金退还乙方，不计利息。

五、租赁期间的其他约定事项：

1、甲方提供完好的房屋、设施、设备，乙方应注意爱护，不得随意破坏房屋装修、结构及设施、设备，否则应按价赔偿。

2、水、电、气、物业、卫生费等所有费用都由乙方支付。入住日抄见：水 吨，电 度，气 方。每月乙方应按时向甲方支付。

3、房屋只限乙方用于住房使用，乙方不得私自转租、改变使用性质或供非法用途。租赁期满后如乙方要求继续租赁，甲方则优先考虑继续租赁。

4、甲方在租赁期内不得随意提高租金。

5、合同一经签订，双方都不得随意解除，如任何一方需提前解除合同则需提前一个月通知对方，并在双方协商一致同意后方可提前解除合约。租赁期内，如遇不可抗力因素导致无法继续履行本合同的，本合同自然终止，双方互不承担违约责任。

6、因乙方使用不善造成房屋及其相连设施的损失和维修费用由乙方承担并责任赔偿损失。租赁期间乙方应做好防火、防盗安全、综合治理等工作，应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。

7、此合同未尽事宜，双方可协商解决，并做出补充条款，补充条款与本合同有同等效力。双方如果出现纠纷，先友好协商，协商不成的，由人民法院裁定。

8、本合同经甲乙双方签字(盖章)后生效。

9、甲乙双方中任一方有违约情况发生的，违约方应向守约方支付违约金 元，损失超过违约金时，须另行追加赔偿。

六、本合同一式两份，甲乙两方各执一份，具有同等法律效力。

七、附室内物品清单

甲方(签字)： 联系电话： 乙方(签字)： 联系电话： 签约日期：________年_______月_____ 日

个人住宅房屋出租合同范本 篇8

甲方：（出租方）_________

乙方：（承租方）_________电话：___________________________

根据平等自愿原则，经甲、乙双方协商一致，签订本合同（以下简称甲方、乙方），合同条款如下：

一、甲方_________小区_________号_________楼_________单元房屋出租给乙方居住，屋内水、电、暖设施齐全。

二、租赁期限及租赁费

1、租赁期限为一年，_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。

2、租金为元，一次性交付，交付日为合同生效日。

三、乙方在租赁期内，擅自转租、转让或发生火灾及从事各种非法活动，损害公共利益的，甲方有权终止合同并收回房屋，且由此引起的一切后果由乙方负责。

四、乙方在租赁期间的水、电、有线电视费等一切费用由乙方负责。

五、乙方在承租期间对房屋及供水、取暖设施要加以爱护并保持地面、墙壁及玻璃整洁完好，如有损坏照价赔偿并承担由此引发的连带责任。

六、租赁期满前一个月甲、乙双方协商租赁合同是否继续，如果协商未达成续租意向，乙方应在房屋到期当日搬离甲方出租给乙方的房屋，屋内设施如有损坏乙方应照价赔偿。

七、违约责任

违反本合同上述条款，违约方应承担相应的责任并支付损失费，同时终止合同。

八、争议解决方式，在合同履行期间发生争议，双方应协商解决。协商不成时，任何一方均可向仲裁部门申请调解，也可向人民法院起诉。

九、本合同签订之日起生效。双方应共同遵守本合同，未尽事宜，经双方共同协商补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

十、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（公章）：_________乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

个人住宅房屋出租合同范本 篇9

出租方（以下简称甲方）：

承租方（以下简称乙方）：

根据《合同法》及相关法律法规的规定，就甲方将房屋出租给乙方使用，乙方承租甲方房屋事宜，经协商一致，订立本合同。

第一条甲方出租给乙方的房屋位于（省、市）（区、县）；门牌号为。出租房屋面积共平方米（建筑面积/使用面积/套内面积）。该房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。

第二条甲方应提供房产证（或具有出租权的有效证明）、身份证明（营业执照）等文件，乙方应提供身份证明文件。双方验证后可复印对方文件备存。所有复印件仅供本次租赁使用。

第三条该房屋租赁期共个月。自年月日起至年月日止。赁该房屋仅作为居住使用，不得用于商业经营。

第四条该房屋每月租金为元（大写万仟佰拾元整），租金总额为元（大写万仟佰拾元整）。房屋租金支付方式为按月支付，甲方收款后应提供给乙方有效的收款凭证。

第五条租赁期间，房屋和土地的产权税由甲方依法交纳。如果发生有关部门征收本合同中未列出项目但与该房屋有关的费用，应由甲方负担。

第六条在租赁期内，甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施的维修责任除双方在本合同及补充条款中约定外，均由甲方负责（乙方使用不当除外）。甲方提出进行维修须提前日书面通知乙方，乙方应积极协助配合。

第七条乙方应合理使用其所承租的房屋及其附属设施。如因使用不当造成房屋及设施损坏的，乙方应立即负责修复或经济赔偿。乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备，设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工。租赁期满后或因乙方责任导致退租的，除双方另有约定外。

第八条租赁期间，甲方有权依照法定程序转让该出租的房屋，转让后，本合同对新的房屋所有人和乙方继续有效。

第九条甲方有以下行为之一的，乙方有权解除合同：（1）不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件，严重影响居住。（2）甲方未尽房屋修缮义务，严重影响居住的。房屋租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权解除合同，收回出租房屋：（1）未经甲方书面同意，转租、转借承租房屋。（2）未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构。（3）损坏承租房屋，在甲方提出的合理期限内仍未修复的。（4）未经甲方书面同意，改变本合同约定的房屋租赁用途。（5）利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。（6）逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用，已经给甲方造成严重损害的。（7）拖欠房租累计个月以上。

第十条甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。验收时双方共同参与，如对装修、器物等硬件设施、设备有异议应当场提出。当场难以检测判断的，应于日内向对方主张。乙方应于房屋租赁期满后，将承租房屋及附属设施、设备交还甲方。

第十一条甲方违约责任处理规定：

1、甲方因不能提供本租房合同约定的房屋而解除合同的，应支付乙方本合同租金总额%的违约金。甲方除应按约定支付违约金外，还应对超出违约金以外的损失进行赔偿。

2、如乙方要求甲方继续履行合同的，甲方每逾期交房一日，则每日应向乙方支付日租金倍的.滞纳金。甲方还应承担因逾期交付给乙方造成的损失。

租赁期间，乙方有下列行为之一的，甲方有权终止合同，收回该房屋，乙方应按照合同总租金的%向甲方支付违约金。若支付的违约金不足弥补甲方损失的，乙方还应负责赔偿直至达到弥补全部损失为止：

1、未经甲方书面同意，将房屋转租、转借给他人使用的；

2、未经甲方书面同意，拆改变动房屋结构或损坏房屋；

第十二条本租房合同未尽事宜，经甲、乙双方协商一致，可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分，与本合同具有同等法律效力。

第十三条本合同一式三份，甲方、乙方各执一份，一份留存备案。

第十四条本合同自双方签字（盖章）后生效。

甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________ 法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

个人住宅房屋出租合同范本 篇10

甲方(出租人)：_____________

身份证编号：_____________

乙方(承租人)：_____________

身份证编号：_____________

根据《中华人民共和国合同法》、《江苏省房屋租赁条例》及实施细则等有关规定，就乙方租住甲方的酒店式公寓的事宜，为明确甲乙双方的权利和义务关系，经双方协商签订此合同。也经甲、乙双方实地看房后，自愿协商达成租房合同如下：

一、乙方租借甲方南京市公寓的房屋(1室1厨1卫)，期限壹年(从________年_____月_____日至________年_____月_____日止)，付款方式：一年两付，期满后如不续租要结清乙方应承担的费用，完好地交还甲方提供使用的物品，同时甲方退还居住使用押金给乙方。

二、乙方在签定本合同时，须提供有效证件(复印件)，先付第一次费用(半年租金与押金)后住，半年租金(大写_____________元整)，租住使用押金_____________元(大写_____________元整)(包括家具物品保证金)。第二次费用(半年租金)提前壹个月支付。半年租金甲方出具收据凭证给乙方为准。如乙方续租，乙方在承租内必须提前壹个月支付租金。(每年的租金根据本小区市场行情适当调动)

三、乙方在租期内，应遵守国家法律，遵守南京市有关治安管理条例。服从管理，争做文明市民。甲方有义务协助乙方办理有关入住手续。

四、甲方提供给乙方租住使用的房屋，必须保障其安全，可用，可住的原则。乙方在租期内必须承担所实际使用的水，电，物业管理等相关费用，不得拖欠。

五、乙方在租期内，不得破坏房屋结构，不得转租，转让他人居住使用等，甲方发现有权收回租房，不退任何费用。

六、租赁期间，甲方在出租公寓内配备的所有设施均属甲方所有，甲方保证出租公寓及其配套设施符合有关法律、法规和规章的规定要求。乙方应正常使用并妥善保护公寓及配套设施，防止不正常损坏。因乙方使用不当或不合理使用，导致公寓内的设施损坏、丢失或发生故障，乙方应及时告知甲方，由甲方采取措施进行必要的维修和安装或重新添置。乙方承担维修、安装或重新添置的费用，并赔偿相应损失。由于不可抗力及非乙方原因造成的损失由甲方负责承担有关维修的费用。

七、根据本合同约定如提前终止合同或合同期满，甲、乙双方应提前一个月通知对方协商。乙方应在租赁期满，如期交还房屋。到期搬出全部设备、物品，但双方另有协商除外。搬迁后房屋里如仍有余物，如双方无约定，视为乙方乙主动放弃所有权，由甲方处理。

八、甲方提供给乙方物品如下：

《常用物品清单列表》：____________________________________________________

以上清单物品经双方清点交接无误。如乙方造成甲方的物品被盗。去向不明，人为火灾及损坏等，需照价赔偿。

九、在租期内甲、乙双方共同遵守本合同，任何一方擅自中途终止本合同，或任何一方违反本合同的条款，造成对方损失，必须赔偿对方有关的直接损失，直至请求法律保护。

十、本合同如有未尽事宜，甲、乙双方协商写明。

十一、备注：__________________________。

十二、本合同一式贰份，甲、乙双方各执一份。本合同经双方签字之日起生效。

甲方签字：_____________(盖章)

乙方签字：_____________(盖章)

________年_____月_____日

个人住宅房屋出租合同范本 篇11

出租方:______________(以下简称甲方)

承租方:______________(以下简称乙方)

甲、乙双方就房屋租赁事宜，达成如下协议:

一、甲方将位于____市____街道____小区__号楼________号的房屋出租给乙方居住使用，租赁期限自____年____月____日至____年____月____日，计__个月。

二、本房屋月租金为人民币____元，按月/季度/年结算。每月月初/每季季初/每年年初__日内，乙方向甲方支付全月/季/年租金。

三、乙方租赁期间，水费、电费、取暖费、燃气费、电话费、物业费以及其它由乙方居住而产生的费用由乙方负担。租赁结束时，乙方须交清欠费。

四、乙方同意预交________元作为保证金，合同终止时，当作房租冲抵。

五、房屋租赁期为________，从________年____月____日至________年____月____日。在此期间，任何一方要求终止合同，须提前三个月通知对方，并偿付对方总租金_______的违约金;如果甲方转让该房屋，乙方有优先购买权。

六、因租用该房屋所发生的除土地费、大修费以外的其它费用，由乙方承担。

七、在承租期间，未经甲方同意，乙方无权转租或转借该房屋;不得改变房屋结构及其用途，由于乙方人为原因造成该房屋及其配套设施损坏的，由乙方承担赔偿责任。

八、甲方保证该房屋无产权纠纷;乙方因经营需要，要求甲方提供房屋产权证明或其它有关证明材料的，甲方应予以协助。

联系电话：

联系电话：

日期：年月日

日期：年月日