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防水施工合同

发布时间:2023-02-07

协议范本: 简单防水施工协议基础版。

由于自身的需求,我们在很多的地方都会用到合同。制定合同时要遵循等价有偿的原则。施工合同指发包方和承包方为完成商定的建筑安装工程施工任务,明确相互之间权利、义务关系的书面协议。签订施工合同时如果不仔细,就有可能出现合同欺诈,那么,你知道施工合同应该有什么内容吗?小编经过搜集和处理,为您提供协议范本: 简单防水施工协议基础版,但愿对您的学习工作带来帮助。

合同编号:

防水工程施工合同

发包方(甲方):

承包方(乙方):

签订日期:

防水维修工程协议条款

依照《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》,就本次工程防水施工有关事项,双方本着互利互惠的原则,经友好协商,达成如下协议:

一、工程名称: 二、工程地点: 三、承包方式: 四、施工期限: 五、工程价款:¥ 元

(大写: )

六、结算方式: 工程施工完毕,乙方提供甲方发票,甲方付给乙方全部工程款七、工程质量与保修

本工程在防水质量方面,达到北京市优良标准,工程保修方面,若乙方方面的原因造成渗漏水,承诺保修年。 八、合同争议的解决方式

本合同项下的争议,由双方当事人协商解决;协商无法解决可依法向人民法院起诉。

— 1 —

九、附则

本合同共2份,甲方执 1份,乙方执 1份,双方签字盖章后生效。

甲方:(签字或盖章) 法人代表: 经办人: 联系电话:

乙方:(签字或盖章) 法人代表:经办人:联系电话: 签订日期: 年 日

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合同分享: 楼顶防水施工合同简单


我们在很多的地方都会用到合同,也会需要用到很多的范本,合同要遵循平等互利,等价有偿的原则。施工合同是建设单位与施工方或者承包施工方双方签订的具有法律效益的文件。签施工合同也有很多有注意的地方,不然也容易让自己上当,那么,您有没有了解过怎么去写一份施工合同呢?经过搜索和整理,小编为大家呈现“合同分享: 楼顶防水施工合同简单”,仅供参考,欢迎大家阅读。

甲方: (以下简称甲方)

乙方: (以下简称甲方)

经甲乙双方多次协商,形成一致性意见,达成如下协议:

一、工程范围:屋面xxxm2左右,单价xxx元/m2(以实际施工面积为准),合同价格为xxxxx元整。

二、材料要求:荆州九鸟王防水材料(SBS,3mm厚)。

三、工程质量:屋面防水油做底层,边接、底连平退,保持整体平衡,工程质量保修期为5年,保修期间如有质量问题,乙方必须及时到场进行维修处理。

四、工程时间:签订全同之日4个工作日,雨天顺延,按甲方要求在规定时间内完工。

五、施工安全:乙方确保施工安全,做到不抢时间、不赶时间、不做冒险事,在施工过程中发生的一切安全质量事故均由乙方负责,甲方不负任何责任。

六、付款方式:待工程完工,经甲方验收合格后一次性付完全部工程款。

七、本合同经甲乙双方签字后即可生效,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

实用合同: 施工合同简单模板基础版


我们在很多的地方都会用到合同,也会需要用到很多的范本,签订合同时不能把自己的意志强加于人。施工合同是建设单位与施工方或者承包施工方双方签订的具有法律效益的文件。施工合同的条款决定了合同签订双方的义务和权利,那么,你知道施工合同应该有什么内容吗?下面是小编精心收集整理,为您带来的《实用合同: 施工合同简单模板基础版》,仅供参考,欢迎大家阅读。

发包方(以下简称甲方):_________________________

承包方(以下简称乙方):温州晴天室内设计有限公司

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《中华人民共和国价格法》,建设部《家庭居室装饰装修管理试行办法》以及其他有关法律法规规定的原则,结合本工程的具体情况,甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下协议:

第一条 工程概况:

1.1 装修施工地点:__________________________________________________。

1.2 住房结构:______,施工面积______平方米。装饰施工内容:详见《装饰施工造价表》。

1.3 工程承发包方式:________________________。

1.4 合同价款:本合同工程造价为(人民币)______________________________元(不含税金),

金额大写:__________________________________________(详见:《工程预算书》)

1.5 工程工期:自______年______月______日开工 ,至______年______月______日竣工,工期______天。

第二条 甲方工作

2.1开工前______天,为乙方入场施工创造条件,包括:搬清室内家具、陈设或将室内不易搬动的家具、陈设归堆、遮盖,以不影响施工为原则;

2.2提供施工期间的水源、电源;

2.3负责协调施工队与邻里之间的关系;

2.4不拆动室内承重结构,如需折改原建筑的非承重结构或设备管线,负责到有关部门办理相应的审批手续;

2.5 施工期间甲方仍需部分使用该居室的,负责做好施工现场的保卫及消防等项工作;

2.6参与工程质量和施工进度的监督,负责材料进场验收及工程竣工验收。

第三条 乙方工作

3.1施工中严格按照安全施工操作规范、防火规定、施工规范及质量标准,按期保质完成工程;

3.2严格执行有关施工现场管理的规定,不得扰民及污染环境;

3.3保护好原居室室内的家具和陈设,保证居室内上、下水管道的畅通;

3.4保证施工现场的整洁,工程完工后负责清扫施工现场装修垃圾。

第四条 工程变更

工程项目或施工方式如需变更,双方应协商一致,签定书面变更协议,同时调整相关工程费用及工期。

第五条 材料供应

5.1按合同约定由甲方提供的材料、设备,甲方应在材料到施工现场前通知乙方,双方共同验收并办理交接手续;

5.2按合同约定由乙方提供的材料应保证质量,主要工程材料到达施工现场前乙方应通知甲方,双方共同验收。

甲方(签章): 乙方(签章):

委托代理人: 委托代理人:

住址: 住址:

电话: 电话:

年 月 日 年 月 日

施工合同范本基础版


用通俗的话来说:合同是我们签署的一份保障自己的协议。制定合同时要遵循等价有偿的原则。施工合同是建设单位与施工方或者承包施工方双方意思表示一致,签署的书面协议。施工合同的条款决定了施工合同是否有效,那么,值得推荐的经典施工合同模板你收集了吗?小编为此仔细地整理了以下内容《施工合同范本基础版》,相信您能找到对自己有用的内容。

【篇一】

绿化工程由甲方委托乙方实施。为明确本工程甲、乙方的职责、义务和权利,保质保量、按期完成工程建设任务。经甲、乙双方协商一致,特签定如下合同条款:

第一条:工程地点和名称:

1、工程地点:。

2、工程名称:国道东段路两侧绿化工程。

第二条:下列文件应被视为本合同的组成部分。即:

1、在合同实施间,甲方和乙方签定的其他协议。

2、图纸和工程量清单:由甲方提供的绿化设计方案和工程量清单为依据。

3、双方有关工程的洽商、变更及书面协议或文件视为本合同的组成部分。

第三条:承包方式:

1、承包内容:绿化施工。

2、承包方式:包工、包料、包质量、包工期、保养护、包成活率、包安全。

3、工程造价:按中标价(¥元)签定合同(附工程量清单),苗木单价一次性包死,竣工验收合格后,工程量按实计算。

4、施工过程中的工程变更:以甲方代表的签证为依据按实调整。

第四条:开、竣工日期:本工程自至

第五条:工程质量及安全:

1、工程质量的施工、检验和评定,按有关施工技术规范和质量检验评定标准为依据,标准、规范及有关技术文件:省建委文件苏建园(XX)204号《省城市园林绿化植物种植技术规定(试行)》和《省城市绿化植物养护技术规定(试行)》以及《建筑工程施工质量统一标准》等。

2、乙方必须严格按施工图、说明书和施工操作规范进行施工,以确保质量和安全。

3、乙方应积极认真地编制施工方案,与开工日前报甲方审定,乙方评审定的施工方案进行组织和施工,确保工程的顺利完成。

4、设计变更需经甲方签字认可方能生效,乙方应认真熟悉图纸,严格执行有关标准。

5、苗木起挖、装卸、运输、堆放严格按照操作规范执行。

6、栽植过程中把握好开塘、栽植、浇水等工作的质量关。

第六条:材料组织供应的要求:

1、所有苗木由乙方自行组织供应,乙方进场的苗木符合品种、规格、数量和质量要求,甲乙双方认可后方可使用。

2、苗木进场按照施工进度计划迅速进场。

第七条:工程价款的支付:

1、工程价款的支持:工程竣工经验收合格后付工程总价的50%,年底月日前付清工程总价的30%,年月底前付工程总价的%。

2、工程价款的结算:工程价款按实际发生的工程量为依据。

第八条:工程竣工验收及缺陷责任期:

1、工程竣工验收,应以施工图纸及说明为依据。

2、工程竣工前,乙方应先组织进行自检。

3、甲方在接到乙方工程竣工报告后10天内,甲方应组织相关单位进行竣工验收。

第九条:附则:

1、本工程合同经甲、乙双方签字盖章后生效,工程缺陷责任期满全部竣工验收合格,结清工程价款后失效。

2、乙方在施工过程中,甲方应提供一切施工便利条件,如:电、水等、地方矛盾协调。

3、缺陷责任期:本合同工程缺陷责任期为竣工验收后一年。

4、在缺陷养护期内,承包人及时做好保洁、除草、施肥、病虫害防护,修剪整技,浇水补湿、补栽等一系列养护管理,确保成率达98%.

5、在缺陷养护期内,发生汽车压坏苗木、人员故意损坏、盗窃等事宜,一切由甲方解决,乙方协助,费用有甲方一次付清。

6、本工程未尽事宜,甲、乙双方协商确定。

7、本工程一式两份,正本甲、乙双方各执壹份,副本/份。

甲方:乙方:

甲方代表:乙方代表:

签订日期:年月日

【篇二】

发包方(甲方)_________

承包方(已方)_________

经公开招标,甲方将_________绿化工程确定给乙方施工,为确保如期保质完成本工程,双方本着互相支持、紧密配合的原则,结合本工程具体情况,明确双方职责,特签订本合同,条款如下:

1、工程地点:_________.

2、工程总造价:_________万元(大写)

3、工期

乙方确保在_________年_________月_________日开工,于_________月_________日完工,工程标准达到合格_________级。

4、开工准备

甲方前期使施工现场具备施工条件,并在开工后继续负责解决该工程遗留问题;甲方在施工前准备好施工图纸、技术交底等工作;乙方接到图纸后,尽快做出材料计划、施工组织设计及工程进度计划报给甲方。

5、工程款支付

苗木栽植完毕,经初验合格后,付合同价的1/3;半年后经复验合格,再付合同价的1/3;工程初验后15个月经验收合格,按审计决算付清余款。

6、工程质量

(1)所栽苗木质量必须符合工程要求,不得擅自改变苗木品种、规格及质量,所有苗木必须经过甲方验收合格后方可栽植;

(2)施工过程中,乙方必须服从甲方的监督检查和质量管理,如因质量问题造成返工,其费用由乙方全部负责;

(3)乙方在施工中要精心组织,确保安全,如有事故发生,后果自负;

(4)乙方要确保施工现场清洁,及时清理废弃物。

7、养护管理和质量要求。

(1)大树及时支撑,支柱与树干相接部分应垫上防护物,以免磨伤树皮;

(2)栽植后及时封堰浇透水;

(3)及时中耕除草、施肥、修剪,确保苗木正常生长;

(4)苗木要及时防治病虫害;

(5)苗木管理期间,必须经常清理各种废弃物;

(6)乙方包栽包活,在栽植完工后,要养护苗木_________个月,养护标准达到_________,其间发生的费用由乙方负担。

8、违约责任

甲方责任:

(1)甲方接到乙方的验收通知书后,及时按期组织验收,甲方推迟验收,其间每推迟一天偿付给乙方逾期违约金_________元。

(2)甲方如未按合同规定的时间和数额支付工程款,其间每推迟一天按工程价款的千分之一偿付给乙方逾期违约金。

乙方责任:

(1)工程质量不符合合同的规定,负责无偿修补或及时返工,由此造成的损失由乙方自行承担。

(2)乙方必须确保在工期内完成施工任务,除不可抗力因素经甲方同意外不能按期完成的,每推迟一天罚款_________元。

9、合同的生效与终止

本合同自双方签字盖章后生效。竣工结算,甲方支付完毕,乙方将工程交付甲方后条款终止。

10、合同份数

本合同一式_________份,具有同等效力,甲、乙双方签字盖章后各执一份。其它由甲乙双方分送有关部门存档。

11、本合同未经事宜,双方协商解决。

甲方(盖章)_________乙方(盖章)_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点:_________签订地点:_________

防水施工协议范例


合同可以让我们变得更好,因为它保障了我们的绝大多数合法利益,签订合同时要不断协商,直至达成一致。施工合同是建设单位与施工方或者承包施工方签署的一份协议。施工合同的条款决定了施工合同是否有效,那么,对于施工合同的撰写你是否毫无头绪呢?下面是小编精心为您整理的“防水施工协议范例”,仅供参考,大家一起来看看吧。

甲方:

乙方:

经甲乙双方共同协商决定,由乙方负责甲方指定位置房产的屋面防水《作业》施工。具体约定如下:

一、施工期限:

自年日起至年月日止。逾期、日罚金¥如遇降雨或因甲方的原因而停工的,需经甲乙双方共同认定并签字后,工期予以顺延。

二、施工方式:

乙方包工、包料。

三、结算方式:

乙方进场后,甲方按乙方的施工进度,分批次预付工程款。完工后,甲方按乙方实际施工的平方数,经验收合格,给予支付全部工程款。

四、质量责任:

因乙方在材料质量、施工质量等方面的原因,造成屋面防水工程完成后出现漏水,乙方负责无偿给予甲方进行补修。因漏水而损坏室内墙面,乙方负责无偿进行修复粉刷。

五、甲方责任:

非乙方施工的原因,甲方应配合乙方做好施工协调工作。

六、乙方责任:

1.乙方施工人员必须持证上岗。

2.因乙方施工不当,造成返工而出现的材料浪费或误工损失,由乙方承担。非乙方的原因造成的返工或材料损失,由乙方与甲方主动协商解决。

3.乙方在施工现场出现的安全事故或由于乙方在施工现场违规操作,造成的一切后果、损失均由乙方自己承担。甲方不承担连带责任。

七、质保要求:

乙方应保证使用材料的质量(附产品材质书)属实。乙方应保证施工质量达到优良。

八、其他

未尽事宜,双方协商解决。

本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

本合同自签订之日起生效。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

合同范本: 委托施工协议基础版


合同是现在必不可少的一个东西,它对我们有很大的帮助,签订合同时要注意真实一致,不可弄虚作假。施工合同也被称为工程合同或者包工合同。签订施工合同时如果不仔细,就会导致合同纠纷甚至损失,那么,你知道施工合同的主要内容是什么吗?小编为此仔细地整理了以下内容《合同范本: 委托施工协议基础版》,欢迎大家与身边的朋友分享吧!

一、委托施工内容:

《关于莱钢型钢炼钢厂钢包加盖工程钢包盖维修维护委托协议书》合同的全部内容。

二、甲方责任、权利和义务

1、与乙方签订合同(包括随后可能签订的补充合同)。

2、组建项目技术部。技术组长作为甲方的派出机构,到施工现场具体履行甲方职责,对工程进度、质量、安全及资金等进行监督管理验收。

3、组织公司职能部门定期或不定期对工程进行检查,对发现的问题提出整改措施,并督促乙方实施。

4、审核维修保养组织有关施工报表、报告以及工程结算、竣工资料。

5、做好施工中的协调工作,尽量为乙方创造良好的施工环境。但由于厂方或监理以及遇不可抗为的自然灾害等原因导致维修养护窝工、停工和延期,甲方不负任何责任,乙方应予理解并承担由此可能带来的成本增加的风险。

6、按合同要求付款给乙方

7、项目经理部印章由乙方管理,甲方监督使用。

三、乙方责任、权利与义务

1、乙方接受甲方委托施工本工程,必须履行主合同包括随后可能签订的补充合同的有关条款,按主合同的规定全面完成各项承包工作,并承担主合同规定的承包人的全部义务和责任,负责协调厂方与监理部门关系。

2、负责施工、保修养护的全部工作。包括(但不限于)施工工期、施工质量、施工安全、文明施工、竣工资料及验收等全部工作,并承担由此发生的全部费用。

3、严格按施工规程、规范或国家有关法规的要求以及甲方的质量、安全管理要求进行施工,按主合同要求完成工程施工任务。若因乙方管理不当,出现质量、安全、工期及其他与本工程相关的问题而受到业主或国家相关部门的处罚时,则由乙方承担责任并负责由此造成的经济损失。施工过程及质保期内发生质量问题造成返工的,乙方须承担返工责任及费用。若发生安全事故,由乙方承担责任并负责理赔。

4、负责雇用除甲方派出的管理人员以外的施工所需的全部岗位人员,并将雇用名单及相应岗位安排书面报告甲方。乙方应及时付清其雇用人员的工资和采购材料费及机械设备租赁费用。每月30日前向甲方提交上月的债权债务一览表和所雇用人员工资发放表。以上表格必须由乙方、债权人、乙方所雇用人员签字确认,甲方有监督权。乙方与第三方的债权债务由乙方自行解决,甲方不承担任何责任。

5、未经甲方许可不得直接从厂方处领取工程款。如有厂方代扣款项,乙方须于该事项发生后2天内告知甲方并提交相关凭证。否则,甲方对乙方处以2倍代扣款额的罚款.

6、乙方有义务按甲方要求,配合甲方的质量、安全、环境保护等体系认证工作。

7、乙方不得将工程以任何方式分包或转包给第三方.

8、乙方不得使用甲方项目章用于担保、购销货物等活动,否则,甲方有权追究乙方的相关法律责任。

四、有关费用事项:本项目采用固定月结的方式进行结算,该月价格总价不做调整,合同月结价款为人民币13000元整(人民币大写:壹万叁仟元整),包含了人工费、设备价款及运输物流费等。

1、甲方与乙方签订本合同后,累计下月的20日支付合同月结工资的100%,计人民币13000元整(人民币大写:壹万叁仟元整)

2、甲方人员为本项目应付检查等的全部费用均由乙方负责。

3、维修养护期间所涉及的耐火材料费用均由乙方提供,次月甲方向乙方结清。

六、特别约定

1、甲方未按合同约定按期付款,须向乙方支付滞纳金,每日标准为应付款总额的0.5%。

2、乙方如未能在约定期间内通过厂方的验收(如因厂方生产等原因无法安排施工时间除外),应支付甲方违约金,违约金的金额等同甲方与乙方合同约定的违约金金额,为月结总金额的0.5%。

3、若因乙方原因造成项目无法验收或无法通过验收导致甲方与厂方的合同无法履行,乙方应在30日内全额返还甲方已支付乙方的资金并承担相应利息(按照年息10%的利率计算),同时承担甲方的其它全部相关损失。

4、乙方应保证所提供设备、材料的技术性能和安全性能均符合《技术协议》的要求。若因乙方原因给厂方造成损失以及由此给甲方造成的损失,均有乙方承担。

5、若因乙方原因导致甲方违反甲方与厂方签订的该项目合同并承担违约责任的,乙方应赔偿甲方为此支付的全部款项及损失。

6、除上述条例外,一方违约给对方造成的损失,由违约方承担。

六、本协议如有未尽事宜,双方另行商订补充协议。

七、本协议一式两份,甲方双方各执一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

屋顶防水施工协议新整理版篇二


现如今,合同是可以保护我们的合法权益不受到侵犯。签订合同后要遵循诚实守信的原则。施工合同是双方实现权利义务的重要基础,具有法律效力。施工合同的条款决定了合同签订双方的义务和权利,那么,一份好的施工合同范本都有哪些内容?下面是小编精心为您整理的“屋顶防水施工协议新整理版篇二”,欢迎您参考,希望对您有所助益!

甲方:xxxxxxxxxxxxxxx (以下简称甲方)

乙方:xxxxxxxxxxxxxxx (以下简称甲方)

经甲乙双方多次协商,形成一致性意见,达成如下协议:

一、工程范围:屋面xxxm2左右,单价xxx元/m2(以实际施工面积为准),合同价格为xxxxx元整。

二、材料要求:荆州九鸟王防水材料(SBS,3mm厚)。

三、工程质量:屋面防水油做底层,边接、底连平退,保持整体平衡,工程质量保修期为5年,保修期间如有质量问题,乙方必须及时到场进行维修处理。

四、工程时间:签订全同之日4个工作日,雨天顺延,按甲方要求在规定时间内完工。

五、施工安全:乙方确保施工安全,做到不抢时间、不赶时间、不做冒险事,在施工过程中发生的一切安全质量事故均由乙方负责,甲方不负任何责任。

六、付款方式:待工程完工,经甲方验收合格后一次性付完全部工程款。

七、本合同经甲乙双方签字后即可生效,具有同等法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方:

乙方:

经甲、乙双方本着公平、公正、互利、合理合法的原则协商一致,特签订以下协议,供双方共同遵守执行。

一、工程名称:

二、工程地址:

三、承包内容:

四、承包方式:

五、承包价格:

六、付款方式:

七、甲、乙双方责任与义务

(1)甲方:

1、按照合同约定时支付工程款。

2、现场监督:检查乙方在施工过程中的质量、安全进度、验收等。

3、现场协调各工种之间的工作配合,解决施工过程中出现的矛盾。

4、给乙方及时提供在施工过程中满足施工要求的条件。

(2)乙方:

1、按时、按质、按量完成合同范围的施工任务,严格执行防水工程相关规范及标准。

2、提供防水材料的合格证和相关资料。

3、遵守甲方在合同范围内的相关规定。

4、严格管理好自己的施工人员,不拖欠员工工资,乙方人员及设备、材料自行管理。

八、违约责任

如违约,造成的一切责任由违约方全权承担一切责任。 本施工合同一式二份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效,相关工程款项结清时终止。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

发包人:(甲方)

承包人: (乙方)

依照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,双方就中国移动通信集团*中分公司通信楼屋顶防水处理、营业楼屋面防水处理、屋顶局部铺地砖施工事项协商一致,订立本合同。

一、工程概况:

1、工程名称:中国移动通信集团*中分公司通信楼屋顶防水处理、营业楼屋面防水处理、屋顶局部铺地砖。

2、工程地点:中国移动通信集团*中分公司园内。

二、工程承包范围:

中国移动通信集团*中分公司通信楼屋顶防水处理(钢结构彩钢板 屋顶)、营业楼屋顶防水处理、屋顶局部铺地砖。

三、合同工期:总日历天数20天。

四、质量标准:合格(无渗漏)

五、合同价款:

金额(大写): 整(小写: 人民币)。

六、付款方式:

施工合同签订后甲方支付乙方工程总造价50%工程款;屋顶防水工程及地砖施工完毕后除扣2%保修金外,全部付清。

七、保修期限:

本屋面防水工程保修期为二年,两年后甲方全部退还乙方2%保修金。

八、施工安全:

1、乙方必须遵守各项安全施工规范,严格执行安全操作规程,做到安全、文明施工。

2、防止事故发生,甲方不能将非施工人员带入屋顶施工现场。

九、违约责任:

1、因乙方原因造成的停工和工程质量不合格的损失由乙方承担。

2、施工期间由甲方原因造成停、窝工、材料的损失由双方七日内认定后,由甲方承担并顺延工期。

十、本协议一式四份,甲乙双方各执两份,双方法定代表人签字盖章后生效。

十一、未尽事宜双方协商解决,如本协议发生争议以协商解决,解决不了以汉中市仲裁委仲裁为准。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日