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机动车抵押借款合同

发布时间:2023-05-08

机动车抵押借款合同(6篇)。

一份合法合规的合同怎么拟定?合同的使用频率是越来越高了。要注意试用期内也要签合同,这篇文章名为“机动车抵押借款合同”是一起合同网的编辑精心筛选后的佳作,敬请您阅读并收藏本文!

机动车抵押借款合同(篇1)

甲方:_______________(借款人)性别:_______________

身份证号:_______________

地址:_______________

电话:_______________

乙方:_______________(出借人)性别:_______________

身份证号:_______________

地址:_______________

电话:_______________

甲方因本人生产或经营需要,向乙方申请借款,并以自有车辆作为抵押物,经当事方协商一致,乙方同意出借并签定本合同内容。

第一项借款事项

第一条借款内容

借款总金额:人民币_____元,大写_______________.

借款期限:自年月日起至年月日止,共计_____天。月利息_______.

第二条借款的支付及偿还

1.借款的支付:借款及抵押手续办妥后,乙方将借款金额一次性支付给甲方或转入甲方账户。

2.借款的偿还:本借款在到期日一次性还清本息。

3.甲方可以提前还款,但必须提前15天通知乙方。

第三条违约责任

1.如果甲方到期不能全额偿还本借款,则从逾期之日起,对未偿还部分加收/天的违约金,逾期超过十日的,视为甲方彻底违约,乙方可以解除本借款合同,要求甲方支付合同总借款金额20%的违约金;

第二项抵押事项

第四条甲方确认抵押资产为其本人所有,一切手续合法、有效,该资产在抵押前无任何经济纠纷和违法责任,否则甲方承担全部法律责任。

第五条抵押物事项

1.汽车种类及牌号:_______________

2.车架号:_______________

3.发动机号:_______________

第六条抵押物的保管

1.抵押物由乙方保管,在抵押期间,乙方无偿使用该车辆,保证该车辆无任何交通事故及违章。若是由于车辆自身原因或自然损坏,不可抗力等因素造成的车辆损失,免除乙方赔偿责任。

2.甲方必须连同与抵押车辆相关的钥匙、机动车登记证书、行车证、购车发票、购置税、养路费、保险单据、户口本原件及身份证复印件交由乙方或中间人保管。

第七条抵押物的处置

1.抵押期间,甲方对抵押车辆做出的任何处置均无效。

2.甲方如不能按时还款,自逾期天后,乙方则可以变卖抵押物以挽回损失,甲方同时签署《逾期变卖委托书》。

第八条抵押期间,发生下列情形之一,乙方有权提前处置抵押物

1.借款人被宣告失踪,而其财产代管人拒绝履行本合同的;

2.借款人丧失民事行为能力,而监护人拒绝履行本合同的;

3.借款人死亡或宣告死亡而其财产合法继承人拒绝履行本合同的;

4.借款人不履行还款义务或有其他缺乏偿债诚意的行为;

5.借款人卷入或将卷入重大的诉讼或仲裁程序及其他法律纠纷,足以影响其偿债能力;

6.借款人变更住所。通信地址。联系电话等事项未在5日内及时通知的。

第三项其它规定

第九条费用的承担

1.如果甲方不能按期还款,在争取乙方同意的情况下可以展期。

2.有关抵押、借款产生的一切费用均由甲方承担。

第十条本合同生效条件

本合同自当事人签字之日起生效。

本合同一式份,甲方、乙方各执一份,其余在有关部门备案。

甲方:_______________(借款人)乙方:_______________(出借人)

见证人:_______________

合同签订地点:_______________签订日期:_________________

机动车抵押借款合同范本word文档范本二

借款方:

贷款方:

为了明确责任,恪守信用,特签订本合同。

一、借款方向贷款方申请借款人民币(大写)___万元,用于___项目。借款实际发放额,在本合同规定期限内以借据为凭,并作为本合同附件。

二、贷款方根据借款方按工程进度报送的工程用款借据,在_天内审查发放贷款,以保证借款方工程进度的资金需要。如因贷款方责任未按时供应资金,要根据违约数额和延期天数付给借款方违约金。借款方违反规定,擅自改变用款计划,挪用的贷款要加收_%的罚息并如数追回。

三、借款期限定为__年__月,从发放出贷款之日起至全部收回本息,具体用款和还款的方式和时间,以借据为凭并作为本合同附件。利率月息为__‰,按季收息。贷款逾期未还除限期追收外,按规定从逾期之日起加收利息__%.

四、借款方保证按期偿还全部借款本息。贷款逾期未还的部分,贷款方有权限期追收贷款,必要时,贷款方可以从借款方帐户中扣收。借款单位在其他银行还有存款帐户的,贷款方可商请该行代为扣款清偿。

五、借款方按照银行抵押贷款办法规定,愿以自己拥有的财产或贷款新增的固定资产作抵押,以抵押品另附明细清单,作为本合同的附件。借款方不履行合同时,贷款方对抵押品享有处理权和优先受偿权。

借款方请__作为借款的保证人,经贷款方审查,证实保证人具有足够代偿的财产。保证人有权检查和督促借款方履行合同。当借款方不履行合同时,由保证方负连带偿还本息的责任。必要时,由贷款方从保证人的存款帐户内扣收。

六、贷款方有权检查、监督贷款使用情况,了解借款方的经营管理、计划执行、财务活动、物资库存等情况,借款方应提供工作便利。借款方必须按时向贷款方报送有关工程进展、贷款使用情况及统计报表和资料。贷款项目竣工验收和审查决算时,要有贷款方参加。

七、因国家调整计划、产品价格以及修正概算等原因需要变更合同条款时,由借、贷双方签订变更的协议,并经保证方同意,作为合同的补充部分。

本合同的附件:

本合同经合同双方签章后生效,贷款本息全部清偿后自动失效。

本合同一式3份,贷款方、借款方、保证方各执1份;合同副本__份,报送___有关单位各留存1份。

借款方:(公章)贷款方:(公章)保证方:(公章)

地址:地址:地址:

法人代表:法人代表:法人代表:

开户银行及帐号:开户银行及帐号:

签约日期:年月日签约地点:

机动车抵押借款合同(篇2)

甲方:(借款人.抵押人)身份证号:地址:

乙方甲乙双方经协议一致就机动车辆抵押借款的事项达成如下合同:

第一条.甲方承诺在借款期间将本人所抵押车辆品牌:型号数量台机动车牌照号码车架号码发动机号抵押給乙方.抵押车辆评估价值:元__(元)

第二条.借款金额:元,月利率为%于每月号收取借款利息人民币元。

第三条.经双方同意,甲方将借款本金和除首月利息余额打入乙方在开的账户中,账户号为:

第四条.借款期限:_____日至_____日。借款不足三十天的按三十天计息,超过三十天的按借款实际期限计息。

第五条.如甲方未能履行此约定,乙方有权单方提前终止合同并向甲方最索借款本金,利息,综合费用及违约金,行驶抵押权。

第五条.抵押的范围包括:《机动车抵押借合同书》项下的借款本息与综合服务:实现债权和抵押权的费用(包括抵押登记费,律师费,诉讼费,申请执行费,拍卖或变卖费等),罚息,以及应支付的违约金,赔偿金等。

第六条,双方责任:1,甲方保证对抵押机动车车辆依法享有所有权。在抵押前未将该物质转让抵押,抵押担保及依法保全等,无任何经济纠纷,如有纠纷甲方愿承担全部责任。2抵押车辆的保险,由甲方到保险公司办理投保手续。保险费用由甲方负担。3抵押车辆在乙方封存。4在抵押期间,乙方须妥善保管甲方交付的抵押车辆。若是由车辆自身原因或自然损坏,不可抗力的原因素造成的车辆损坏,免除乙方赔偿责任。5机动车抵押期间,如果价值有所减少,乙方认为有必要对机动车重新估计,甲方必须予以合作。重新估计后,乙方认为机动车价值不足以担保其债权时,甲方必须提前还部分或全部借款。6随车手续:由乙方保存。7乙方行使抵押权处理抵押车辆所得价款,不足清偿债务的,乙方有权另行追索。甲方承诺抵押物一旦被乙方行使抵押权,甲方无条件,偿还向乙方提供合法有效的过户手续。

第七条.甲乙双方在履行本合同中发生的争执,由双方协商解决。协商不成,须在乙方所在地人民法院起诉。

第八条.本合同在甲方还清借款本金,综合费用后,乙方将甲方提供的抵押物和证件等返还甲方。本合同自行终止。

第九条.本合同一式两份,甲,乙双方各执一份以资信守。本合同未尽事宜,双方以补充协议的方式另行约定。

第十条.提示条款甲方已阅读本合同所有条款,应甲方要求,乙方已经就合同条款做了相应说明,甲方对本合同所有条款的含义及相应的法律后果已全部知晓,并予以充分,准确无误的理解。

甲方:身份证号:乙方:身份证号:_____日

机动车抵押借款合同(篇3)

机动车抵押借款合同书

甲方(抵押权人):乙方(抵押人):

身份证号:身份证号:

电话:电话:

住址:住址:

甲乙双方以协商一致,就机动车辆抵押借款的事项达成如下协议:

一、乙方将现有车辆自愿抵押给甲方,车辆品牌型号车辆架号发动机号抵押车辆估价人民币元。

二、乙方借款人民币元,所借资金用于经营需要,借款用期月日止。所借资金的利息为上打息。当乙方抵押期限到期,仍因实际困难无法如期偿还借款本息,要求延长抵押期限时,乙方可以向甲方协商,如果甲方同意可重新签定合同,如果甲方不同意,乙方将无条件还本息。。

三、如果合同期满,乙方不能按时归还借款本息,乙方违约,乙方应向甲方支付违约金人民币终止合同,并向乙方追索借款本金、利息、综合费用及违约金和行使抵押权。如果乙方违约甲方有权出售抵押车辆,并不承担任何责任,如出售车辆所得价款不足以清偿债务时,甲方有权另行追索,乙方承诺抵押物一旦被甲方行使抵押权,乙方无条件、无偿向甲方提供合法有效的过户手续。

四、乙方保证对抵押机动车辆依法享有所有权,在抵押前未将该车辆转让抵押,抵押担保及依法保全等,无任何经济纠纷,如有纠纷乙方愿承担全部责任。

五、抵押车辆在甲方存放,乙方应将随车手续,原始单证,票据交由甲方保存,管理费用由甲方承担。在抵押期间甲方不能使用该车辆,如果有人为损坏,经双方协商赔偿或维修,在抵押期间若是由于车辆自身原因或自然损坏、不可抗力等因素造成的车辆损失,免除甲方赔偿责任。

六、机动车抵押期间,如果价值有所减少,甲方认为有必要对机动车重新估价,乙方必须予以合作,重新估价后,甲方认为机动车不足以担保其债务时,乙方必须提前偿还部分或全部借款。

七、本合同在乙方还清全部借款本息、综合费用后,甲方将乙方提供的抵押物和证件返还乙方,本合同自行终止。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

机动车抵押借款合同(篇4)

抵押人(以下简称甲方):____________

抵押权人(以下简称乙方):_______________

兹因将由甲方提供抵押物,为乙方设定抵押权,并约定条款如下:

一、抵押物

(一)抵押物:________________牌_______________型汽车_________辆,车辆牌号为:____________,发动机号为:__________________________,车架号为:__________________________。

(二)抵押物:________________牌_______________型汽车_________辆,车辆牌号为:____________,发动机号为:__________________________,车架号为:__________________________。上述用于抵押的车辆为______所有。

二、抵押物于登记后如有粘贴标签或烙印的必要时,甲方应协助乙方或登记机关办理。其因此而支出的费用,全部应由甲方负担。

三、甲方及抵押物提供人切实声明:上述抵押物完全为甲方或抵押物提供人合法所有,并与任何第三人的权利无关。如日后发生任何纠葛致使乙方遭受损害时,纵其事由非可归责于甲方及担保物提供人,亦愿负连带赔偿责任。

四、本合同存续期间,甲方及抵押物提供人保证抵押物占有人对于抵押物必尽妥善保管的责任所有因抵押物支出的税费、修理、保养等一切费用,亦与乙方无涉。

五、抵押物的现状发生变动时,不论其原因如何,甲方及抵押物提供人应及时通知乙方。其因抵押物现状的变动或价值的抵落致不能或不足使本合同第一条开列的全部债权获得清偿时,乙方因此所遭受的损失,甲方及抵押物提供人愿负连带赔偿责任。

六、遇有下列情形之一时,乙方得占有抵押物。

(一)有民法典所定应占有情事时。

(二)未经乙方允准而抵押物的烙印或粘贴的标签被损毁时。

(三)未经乙方同意而将抵押物出租时。

(四)因甲方或抵押物提供人或其他第三人的行为,致抵押物的价值显然减少或显有减少之虞时。

(五)乙方认为甲方借款运用不当时。

(六)乙方依前5项规定占有抵押物,甲方或第三人拒绝交付时,乙方得申请法院径行强制执行。

(七)乙方因占有抵押物所受的损失及支出的费用,均由甲方负责赔偿。抵押物被占有后所生孳息,乙方占有权收取,以之抵偿收取孳息的费用及甲方债务。

(八)乙方占有处分抵押物,应依民法典的有关规定行之。

七、 本合同如发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可请业务主管机关调解或者向仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。本合同在执行期间,如有未尽事宜,得由甲乙双方协商,另订附则附于本合同之内,所有附则在法律上均与本合同有同等效力。

八、 本合同一式____份,由甲、乙双方各执正本一份、副本____份。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

代表(签字):_________代表(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

机动车抵押借款合同(篇5)

甲方:_________________

乙方:_________________

签订地点:_________________

签订日期:_________________

为加强国家_____________信息技术资料和数据的保密管理,双方根据国家有关法律、法规,本着平等、自愿、协商一致、诚实信用的原则,就乙方为甲方提供软件修改完善、数据处理和技术支持服务(下称项目)等工作中的保密事宜达成如下协议:_________________

一、保密信息

1、在项目中所涉及的项目设计、图片、开发工具、流程图、工程设计图、计算机程序、数据、专利技术、招标文件等内容。

2、甲方在合同项目实施中为乙方及乙方工作人员提供必要的数据、程序、用户名、口令和资料等;

3、甲方应用软件在方案调研、开发阶段中涉及的业务及技术文档,包括政策、方案设计细节、程序文件、数据结构,以及相关业务系统的硬软件、文档,测试和测试产生的数据等;

4、其他甲方合理认为,并告之乙方属于保密的内容。

二、保密范围

1、甲方已有的技术秘密:_________________

2、乙方持有的科研成果和技术秘密,经双方协商,乙方同意被甲方使用的;

三、保密条款

1、乙方应严格保守甲方的有关保密信息,不得以其他任何手段谋取私利,损害甲方的利益。

2、未经甲方书面许可,乙方不得以任何名义向有关单位或个人泄漏甲方保密信息。

3、未经甲方书面许可,甲方的技术资料、技术成果乙方无权利用在其他项目上。

4、未经甲方书面许可,乙方不得对有关保密信息进行修改、补充、复制。

5、未经甲方书面许可,不得将保密信息以任何方式携带出甲方场所。

四、保密信息的所有权甲方(抵押权人):_________________

身份证号码:______________

住址:______________

联系电话:_________________

乙方(抵押人):________________

身份证号码:______________

住址:______________

联系电话:_________________

乙方愿意以其所有的车辆就甲、乙双方于_______________年__________月__________日签订的《保证担保借款合同》向甲方提供抵押反担保。甲、乙双方现就该反担保事宜,经平等、友好协商,自愿达成如下条款,共同遵照执行:

第一条抵押物

乙方提供的抵押车辆的详细情况以其向甲方提供的抵押物清单为准。

第二条抵押物的抵押价值

该抵押车辆账面价值为___________元,评估值为_____________元,现甲、乙双方商定抵押车辆的抵押价值总额为________________元。

第三条抵押物的清点、登记

1、本合同签署前,甲、乙双方共同清点核查抵押车辆。抵押期间,该抵押车辆的机动车登记证书正本、机动车销售统一发票正本、车辆购置税收据正本等交由甲方保管。

2、本合同签订后三日内,乙方负责到有关车辆管理机关办理抵押车辆登记手续,甲方对此予以协助,由此产生的费用全部由乙方承担。在办妥抵押登记手续之前,甲方有权拒绝为乙方提供担保手续。

第四条抵押反担保的范围

1、上述《保证担保借款合同》中约定的甲方履行保证义务代乙方偿还的全部款项和自付款之日起的利息以及其因此支付的其他费用和损失等;

2、上述《保证担保借款合同》中约定的乙方应向甲方支付的违约金、赔偿金以及实现债权的费用等。

3、甲方为实现本合同项下的抵押权而发生的费用,包括但不限于诉讼费(或仲裁费)、保全费、评估费、拍卖费、执行费、律师代理费、调查取证费等。

第五条乙方的义务

1、乙方应将抵押车辆在抵押期间向当地保险机构投以机动车辆保险,保险受益人为甲方。保险到期时间应在乙方反担保期限届满时间之后。借款展期的乙方应办理延长投保期的手续。抵押车辆在抵押期间,其保险到期的,乙方应在保险到期前___________日内到当地保险机构续保,保险受益人为甲方。甲方有权主动代办保险,保险费由乙方承担。保险项目如下:1、机动车辆损失险;2、机动车辆强制险;3机动车辆座位险;4、第三者责任险;5、盗抢险;6、自燃险。

2、在抵押期内抵押车辆发生保险事故,甲方有权将保险赔偿金提存。在借款到期后,如乙方不能按期偿还借款,致使甲方承担担保责任的,甲方有权用保险赔偿金清偿借款及甲方为实现债权支出的费用,不足清偿的,甲方有权另行向乙方追偿。

3、抵押车辆在签订本合同前已先行保险的,乙方应到保险机构办理保险受益人变更手续(变更为甲方)。保险金额小于抵押车辆评估价值的,应补足保险金额。

4、本合同项下抵押车辆的保险凭证均交甲方保管。

5、抵押期间,未经甲方书面同意,乙方不得以出售、出租、赠与等方式转让或以其他方式处分抵押车辆,也不得对抵押车辆增、拆、改、修。否则,甲方保留向乙方追索的权利。

6、抵押车辆在抵押期间可继续由乙方使用、保管,并负责保养和保修及年审,其一切费用开支由乙方承担.乙方必须保证抵押物的安全、完整,要合理使用抵押物,以确保抵押车辆价值不致非正常减少,并接受甲方的监督、检查。

7、抵押车辆毁损的,乙方应在五日内将抵押车辆恢复原状,未能恢复原状的,乙方应提供经甲方认可的其他等价财产作为新的抵押物或提供其他担保。

8、抵押期间,未经甲方书面同意,乙方不得擅自赠与、出租、转让、再抵押或以其他任何方式处分抵押车辆,并不得实施降低抵押车辆价值的任何行为。

9、抵押车辆价值减少时,乙方应在三十日内向甲方提供与减少的价值相当的担保。

10、乙方保证对抵押车辆享有所有权。

11、抵押期间,经甲方书面同意,乙方转让抵押车辆所得的价款优先向甲方提前清偿所担保的债权。

12、乙方不得隐瞒抵押车辆存在共有、争议、被查封、被扣押或已被设定抵押的任何情况。

第六条违约责任

1、乙方违反本合同第五条第五款约定的,其行为无效,甲方可要求其按抵押车辆之抵押价值总额的10%支付违约金。

2、乙方违反本合同第五条第六款约定的,因保管不善致使抵押车辆毁损的,甲方可要求其恢复原状或重新提供甲方认可的新的抵押物,并可要求其按抵押价值总额的10%支付违约金。

3、乙方违反本合同约定的`其他义务与责任的,其应按抵押价值总额10%向甲方支付违约金,并赔偿由此给甲方造成的一切损失。

第七条抵押权的实现

在甲方履行了代偿义务后的__________天内未受乙方清偿的,甲方可依照法律规定的形式以抵押物折价或以拍卖、变卖该抵押物所得的价款优先受偿。抵押物折价或拍卖、变卖后所得的价款仍不足以清偿的,甲方有权就不足部分向乙方继续追偿。

第八条义务和责任的连续性

本合同项下乙方所有义务和责任不因其财力、地位等状况的改变,或与其他单位签订的任何协议、文件或合同而免除;也不因乙方发生合并、分立等情形或变更法定代表人、承办人等情形而免除。若本合同项下各方当事人发生合并、分立、变更等情形的,由变更后的当事人承担或分别承担本合同所列义务和责任。

第九条通知

1、甲方对乙方的任何通知只要按照下列乙方地址或传真发送,发送日即视为送达乙方日期。

地址:______________邮编:_____________传真:_________________

2、乙方上述地址或传真变更时,应于变更之日起次日内书面通知甲方。

3、若乙方提供地址、传真不准确或其变更后未依约通知甲方,致使甲方无法发送传真或发送信件被退回的,则甲方发送通知之日仍视为送达乙方日期。

第十条争议解决方式

甲、乙双方在执行本合同中产生争议,应协商解决。协商不成的,由甲方所在地法院管辖。

第十一条其他

1、本合同由甲、乙双方法定代表人或其授权代理人签字并加盖公章后生效。

2、本合同一式两份,甲、乙双方各执一份。

3、本合同附件与本合同具有同等法律效力。

4、不论主合同或甲方因主合同与他人(包括但不限于乙方)签订的其他反担保协议有效与否,本合同仍然有效。

甲方(公章):________________

乙方(公章):________________

法定代表人或授权代理人:_____________

法定代表人或授权代理人:________________

_______年_____月____日

_______年_____月____日

以上所提及的保密信息均为甲方所有。

五、保密期限

本协议的保密期限为_______年。

1、在本协议失效后,如果本协议中包括的某些保密信息并未失去保密性的,本协议仍对这些未失去保密性的信息发生效力,约束双方的行为。

2、本协议是为防止甲方的保密信息在协议有效期发生泄漏而制定。因任何理由而导致甲、乙双方的合作项目终止时,乙方应归还甲方所有有关信息资料和文件,但并不免除乙方的保密义务。

六、关系限制

本协议不作为双方建立任何合作关系或其他业务关系的依据。

七、违约责任

乙方未遵守本协议的约定泄露或使用了保密信息甲方有权终止双方的合作项目,乙方应按合作项目金额作为违约金支付甲方,并按照有管辖权的人民法院认定的赔偿金额赔偿甲方遭到的其他损失,甲方有权进一步追究其一切相关法律责任。

八、其他事项

1、本协议以中文做成,一式二份,由甲,乙方各执一份,各份协议具有同等法律效力。

2、本协议末尽事宜,由甲乙双方协商解决。

3、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。

甲方:_________________(签章)

乙方:_________________(签章)

________年_______月_____日

机动车抵押借款合同(篇6)

甲方:身份正号码:

乙方:身份证号码:

甲乙双方经协商一致就机动车辆抵押借款的事项达成如下合同:

第一条、抵押车辆品牌: 型号: 数量: 台机动车牌照号码: 车架号码: 发动机号:

第二条、借款金额:人民币 元整。抵押车辆评估价值:人民币 元。

第三条、借款期限: 年 月 日至 年 月 日。

第四条、如甲方未能履行此约定,乙方有权单方提前终止合同并向甲方追索借款本金、利息、综合费用及违约金,行使抵押权。

第五条、抵押的范围包括:《机动车辆抵押借款合同书》项下的借款本息与综合服务费;实现债权和抵押权的费用(包括抵押登记费、律师费、诉讼费、申请执行费、拍卖或变卖费等)、罚息、以及应支付的违约金、赔偿金等。

第六条、

双方责任:

1、甲方保证对抵押机动车辆依法享有所有权。在抵押前未将该质物转让抵押、抵押担保及依法保全等,无任何经济纠纷,如有纠纷甲方愿承担全部责任。

2、抵押车辆在乙方封存。

3、抵押车辆的保险,由甲方到保险公司办理投保手续,保险费用由甲方负担。

4、在抵押期间,乙方须妥善保管甲方交付的抵押车辆。若是由于车辆自身原因或自然损坏、不可抗力等因素造成的车辆损失,免除乙方赔偿责任。

5、机动车抵押期间,如果价值有所减少,乙方认为有必要对机动车重新估价,甲方必须予以合作。重新估价后,乙方认为机动车价值不足以担保其债权时,甲方必须提前偿还部分或全部借款。

6、随车手续:由乙方保存。

甲方(盖章):_______________乙方(盖章):___________________

甲方代表签名:_______________乙方代表签名:___________________

地址:_______________________地址:___________________________

电话:_______________________电话:___________________________

传真:_______________________传真:___________________________

日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日