2025医院复印病历申请书(优选十篇)。
被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔。在当今社会生活中，很多时候处理事务都会使用到委托书，如何写一份恰当的委托书呢？以下是小编为大家收集的病历委托书模板（通用10篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
医院复印病历申请书 篇1
新乡县中心医院：
因 需要，现全权委托 前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号： 请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名： 委托人身份证号： 代理人签名： 代理人身份证号：
年 月 日
科室负责人或管床医生意见 ：
科室负责人或管床医生签名：WWW.HC179.COm
年 月 日
医院复印病历申请书 篇2
各级领导：
我叫xxx，男，19xx年出生，现年xx岁，20xx年到xxx厂参加工作。近年来，随着年龄的增长，身体患有多种疾病，特向领导提出病退申请。
主要症状：不论是上班，还是走路，总是觉着心慌气短，时而胸痛胸闷三年有余，劳累时加重，伴有心前区痛疼憋气，经医院检查，属严重的心脏动脉硬化，已不能从事正常的'劳动和工作，必须休息治疗。医生讲，这种病如果不很好的注意将会造成不可想的后果。另外，多年来一直患有风湿性关节炎只要下雨阴天，腰腿就会痛的无法行走，有时一连几天不能下床，给自己的生活和行动带来许多不便。
由于以上多种病情的原因，使我在工作和生活各方面造成了很多困难，因此我敬重的向领导提出病退的申请，请领导能够批准。
申请人：xx
20xx年xx月xx日
医院复印病历申请书 篇3
新乡县中心医院：
因XX需要，现全权委托XX前来贵院 复印 住院期间的病历资料，住院号：XX请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。
委托人签名：
委托人身份证号：
代理人签名：
代理人身份证号：
20XX年X月X日
科室负责人或管床医生意见：
科室负责人或管床医生签名：
20XX年X月X日
医院复印病历申请书 篇4
委托人：
被委托人：
本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xxx作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
委托人：
20______年___月___日
医院复印病历申请书 篇5
委托人姓名： 身份证号码：
受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北仑区人民医院 科住院治疗的'病历。
复印用途：
□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名： （签字手印） 受委托人签名： （签字手印）
年 月 日
（附 双方身份证及关系证明复印件）
医院复印病历申请书 篇6
我叫 联系电话：年该院出院，因不能亲自处理，现委托 ，身份证号： ，联系电话： 作为我的代理人前来复印本人病例，并授权其有效签字和代领相关法律文书，由此产生的一切后果由我自行承担。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
医院复印病历申请书 篇7
xx单位：
我叫xx，系已故职工xxx之子，残疾原为现待业在家，无收入。我父xxx，20xx年xx月xx日正常退休，身份证号码xxxx。家现有x口人(儿子、儿媳、孙女)，儿媳xx无业，无收入。孙女xx现在xx小学上学。其家庭生活来源主要是父亲的退休金。我父于20xx年xx月xx日因病去世，现家庭生活比较困难，特申请遗属生活困难补助，望组织给予批准为谢。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
医院复印病历申请书 篇8
委托人姓名：
身份证号码：
受委托人姓名：
与委托人关系：
身份证号码：
委托代办事项权限：
代理复印自（20XX年X月X日至20XX年X月X日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至20XX年X月X日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：（签字手印）
受委托人签名：（签字手印）
20XX年X月X日
医院复印病历申请书 篇9
______医院：
现全权委托______（系我的______）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号______，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
20______年___月___日
医院复印病历申请书 篇10
XX医院：
现全权委托XX（系我的XX）前来贵院复印本人住院期间的'病历资料，住院号XX，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。
委 托 人 签 名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
20XX年X月X日
