工伤私了协议书范本系列。

在人们都逐渐了解法律之后，合同的类型可以说越来越多，签订合同可以起到避免不必要的争端的意义。合同当事人一栏的填写有哪些需要注意的地方?下面由一起合同网编辑帮大家编辑的《工伤私了协议书范本》，我们后续还将不断提供这方面的内容。

工伤私了协议书范本【篇1】

*方：xx开发有限公司

乙方：xx

乙方地址：xx市(县)xx镇(乡)xx村

乙方*号：

根据《合同法》和《土地管理法》以及相关的法律法规规定，经*乙双方协商一致，并经乙方村委会*。现就*方建设用地范围内的地上青苗进行补偿。达成如下协议：

一、经村委会*乙方有权与*方签订本协议。并且有权领取属于乙方所有权或管辖范围内的青苗补偿款。

二、在*方建设用地范围内，乙方享有补偿权利的全部内容如下：

以上青苗补偿款合计为(小写)：xx元(大写)：**xx元

乙方签字：xx(盖章)

三、*乙双方共同对*方建设用地范围内应当补偿的内容和情况进行核实并予以公示。如果公示之后无人对乙方的权利人身份、补偿的数量、补偿的金额、乙方与*方签订本协议的权利、乙方领取补偿款的权利等事项提出异议。则*方将根据本协议约定的补偿金，自协议签订日起，一次性支付给乙方，乙方收到款项后不得以任何理由阻碍*方施工。*方不再支付任何款项给乙方。

四、协议实施后，地上所有物尽归*方所有，由*方进行处置，未经*方书面同意，乙方不得对已补偿的青苗等物及区域内的土地再次进行种植和利用。

五、签署本协议时，乙方应当向*方提供其作为补偿权利人的*资料。包括*，家庭户口本，农村土地承包协议书等。

六、村委会作为本协议的见*方，对乙方的合法村民身份，被补偿青苗所有人的身份及补偿标准、数量、补偿金额发放等相关事宜，给予见*、监督、*。

七、本协议如发生争议，*乙双方应通过友好协商解决;协商不成可以向当地法院起诉。本协议自*乙签订之日起生效。本协议一式两份，*乙双方各执一份。

*方(盖章)：xx

*方代表签字：xx

乙方(盖章)：xx

乙方代表签字：xx

见*人签字：xx

签订日期：xxxx年xx月xx日

*方：xx

乙方：xx

因*方发展需征用乙方土地，根据国家相关法律、法规规定，征用方应对所征用土地上的青苗予以补偿。现经*、乙双方友好协商，就相关补偿事宜达成如下协议：

一、本次青苗补偿的范围：东沿xx;南至新水渠;西至*方公司围墙;北至xx。(见*方新增用地红线图)

二、此次补偿的青苗品种及数量经*乙双方现场验收后确定，*方按与乙方协商确定的单价，支付乙方青苗补偿费xx元。(详情见附表)

三、本协议签订后五个工作日内，*方一次性支付乙方所有青苗补偿费。乙方在收到*方支付的费用后，应负责做好*方征用土地的协调工作，确保土地征用的落实。

四、本协议一式贰份，*乙双方各执一份。

*方(盖章)：xx

乙方(盖章)：xx

*方(签字)：xx

乙方(签字)：xx

签约时间：xxxx年xx月xx日

工伤私了协议书范本【篇2】

甲方(单位):××××小区项目部

乙方(工人):×××

身份证号:

乙方于20××年×月×日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:××××元(大写:××××××)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细)，合计人民币:××××元(大写:)。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字:××××

乙方签字:××××

时间:××××

合同记载着签订双方的责任和义务，也是维护自身权益的最好保障！在参考了《工伤协议书合同模板通用范本》后你收获了些什么吗？如有需要请收藏本站，范文资讯网为您准备了更多有关内容，欢迎随时阅读！

工伤私了协议书范本【篇3】

甲方：

乙方：______，系受害人父亲，身份证号：______________

______，系受害人妻子，身份证号：______________

受害人_________ ，男，_____年_____月_____日出生，身份证号：______________，其于_____年_____月_____日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往_______医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托___________(特别授权)处理_________死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：

一、本次事件，就乙方亲属_________的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。

二、赔偿对象(供养亲属)：

父亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；

母亲：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；

妻子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；

女儿：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______；

儿子：______，出生日期______，职业______， 家庭住址______，身份证号______。

乙方承诺已得到所有_________供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲乙双方在平等自愿基础上签订本协议。

第三条 赔偿金额

甲方向乙方支付各项赔偿金共计人民币大写_________元整(小写_________元)，该费用包含《工伤保险条例》甲方依法应支付的全部费用，包括但不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。

除上述费用外，甲方不再支付任何其他费用。其他在殡仪馆所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸，化妆、运尸以及处理后事过程中因民间习俗产生的全部费用，均有乙方自行承担。

第四条 付款方式及期限

本协议签订后____日内，由甲方一次性将上述赔偿金打入乙方指定______银行账户，账号为_________。

第五条 赔偿效果

1、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关，甲方亦无权干涉。

2、乙方承诺同意代表受害人_________所有供养亲属接受本起工亡赔偿事宜为一次性了结，排除其他权利主体的存在。甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿要求或至甲方处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

3、乙方需在签订本协议之日起两日内负责消除记者因不实报道导致的不良影响。

4、受害人_________尸体的搬运、迁移、火化等善后处理概由乙方负责。

第六条 违约责任

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，除需返还已付赔偿款外，还需向甲方支付人民币 伍拾万元整作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、诉讼费、律师费等。

七、陈述与保证

1、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者_________关系的有效身份证件及身份证明(身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等)，并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。

2、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示，不存在违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。

八、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成的，任何一方均可向本协议签订地人民法院诉讼解决并不得违反级别管辖的规定。

2、本协议一式肆份，甲乙双方各执贰份，自双方签字或盖章后生效，任何一方不得以任何理由变更、解除。

(以下无正文)

甲方：

乙方：

_____年_____月_____日

协议签订地：

工伤私了协议书范本【篇4】

甲方：________________

乙方：________________

乙方于________年________月________日发生伤害事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公平合理、互谅互让、诚实守信的原则，经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：

一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费________元；其他费用________元，共计________元。乙方在签订本协议时已将全部款项________元取得。

二、乙方应将涉及本事故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文书同时交与甲方。

自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主张任何权利，甲方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。

三、违约责任：

因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

甲方：_____________________乙方：_____________________

_______年_______月_______日_______年_______月_______日

工伤私了协议书范本【篇5】

甲方：xx某企业集团有限公司

乙方：xxx

身份证号：xxxx

乙方父亲：xxx

身份证号：

乙方母亲：xxx身份证号：

乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的XX年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。

二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

七、本协议自双方签字、盖章后生效。

八、本协议一式两份，双方各持一份。

甲方：乙方：(盖章)(签名)签订日期：XX年x月xx日

工伤私了协议书范本【篇6】

协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)

协议人：xxx(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

------

甲方：中铁××公司××项目部

乙方(李某配偶)：卢某

丙方(李某儿子)：李男

丁方(李某女儿)：李女

戊方(李某父亲)：李父

己方(李某母亲)：青某

见证单位(见证人)：

甲方雇员李某，于XX年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：

一、本协议各方确认如下事实：

1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。

配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：;两人育有一儿子和一女儿，

儿子姓名：李男 ，现年14周岁，身份证号：;

女儿姓名：李女 ，现年16周岁，身份证号：;

父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：;

母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。

2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。

二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 广西 省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。

四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：

根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)XX年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。

1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。

2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。

3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。

4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。您可以访问()查看更多与本文《工伤协议书范本》相关的文章。

据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5×12×1288×30%=23184元，母亲为8×12×1288×30%=37094.4元，儿子为4×12×1288×30%=18547.2元。女儿为2×12×1288×30%=9273.6元。合计：88099.2元。

(070213王文千注：各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。由于本案中有四个被扶养人，所以，每人应按25%计算是正确的。)

5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)

五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。

丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办);

一次性工亡补助金参照法定继承分配;(070213王文千注：死亡赔偿金不属于遗产，应根据与死者共同生活关系的远近合理分配。但一般情况下在实践中参照法定继承分配。)

供养亲属抚恤金各自取得。

由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。

据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：

列表--略

六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。

七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。

八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。

本协议签订地点： ×× ××，签订时间：×× ××。

协议各方签字盖章：

工伤私了协议书范本【篇7】

甲方：__________________

乙方：__________________

鉴于甲方于______年______月______日在______工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及______地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于______年______月______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥______元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥______元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金（包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用）共计人民币______元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限：本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币______；______年______月______日前付人民币______；余款人民币______于______年______月______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：______.

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利；

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任：乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天______元）、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式______份，双方各执______份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

工伤私了协议书范本【篇8】

甲方：××××有限公司(用工企业名称)

法定代表人：

委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于××××年××月××日生，供养亲属情况：

父亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

母亲：姓名年龄出生日期职业家庭住址

妻子：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

子女：姓名年龄出生日期职业家庭住址

为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

××××年××月××日

附：工伤死亡赔偿标准

工伤死亡赔偿标准是指职工因工死亡的，工亡职工亲属依法应当享受的赔偿项目和标准。未参加工伤保险期间用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

工伤死亡赔偿项目，包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，山东、湖南、安徽、江西等省规定，除上述工伤保险待遇外，属于生产安全事故的，用人单位还应当支付生产安全事故死亡赔偿金。

1、丧葬补助金标准：6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

2、一次性工亡补助金(即工伤死亡赔偿金)标准：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。(20xx年全国城镇居民人均可支配收入19109元，20xx年全国城镇居民人均可支配收入为17175元)。

3、供养亲属抚恤金：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。

4、生产安全事故死亡赔偿金：20xx年1月1日生效实施的《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》规定，对因生产安全事故造成的职工死亡，按全国上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算(即新工伤死亡赔偿标准)，发放给工亡职工近亲属。现今福建省安全生产条例第二十六条中也列明了此赔偿项目，但规定为(本省上一年度城镇居民人均可支配收入)12倍。(21781.31元，福建省统计局。)

工伤私了协议书范本【篇9】

协议人：xxxxx厂(以下简称甲方)

协议人：xxx(以下简称乙方)

乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计xxx元整(小写);

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

------

甲方：中铁××公司××项目部

乙方(李某配偶)：卢某

丙方(李某儿子)：李男

丁方(李某女儿)：李女

戊方(李某父亲)：李父

己方(李某母亲)：青某

见证单位(见证人)：

甲方雇员李某，于XX年1月11日，在××××施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决李某因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：

一、本协议各方确认如下事实：

1、李某，男，汉族，现年46岁，身份证号：。

配偶姓名：卢某，女，壮族，现年38岁，身份证号：;两人育有一儿子和一女儿，

儿子姓名：李男，现年14周岁，身份证号：;

女儿姓名：李女，现年16周岁，身份证号：;

父亲姓名：李父，现年75周岁，身份证号：;

母亲姓名：青某，现年72周岁，身份证号：。

2、双方确认李某因交通事故，抢救无效死亡。

二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和广西省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿;本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计×××元。

四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：

根据广西省(区)统计局统计数字，广西省(区)XX年度职工月平均工资为1288元整，协议各方同意李某本人的月平均工资也参照本数额确定。

1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为6×1288=7728元。

2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金61824元。

3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用××元，应从应当支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。

4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于李某供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。您可以访问()公示乙方的中标价格。如整车生产厂下调维修工时费、维修零配件费时，乙方应按投标报价承诺的优惠相应下调价格，调整结果应在3个工作日内书面通知甲方。如整车生产厂上调维修工时费、维修零配件费时，则中标报价维持不变。

4.3费用结算

4.3.1车辆维修后，乙方在中央政府采购网上填写《中央国家机关汽车维修验收单》(附件二、以下称《验收单》)，打印并经用户签字确认，乙方据此直接与用户结算，并为用户开具合法的汽车维修业专用发票。

4.4甲方的权利和义务

4.4.1甲方的权利：

1.根据乙方投标文件中有关内容，有权对乙方的生产、管理情况进行检查，负责对乙方履约情况进行考评。考评的方法是：乙方的基本分为10分，甲方根据乙方履约情况进行通报表彰或处罚扣分，乙方的考评结果，将作为其下一年度参加甲方汽车维修定点采购审查时的审查依据之一。其中，乙方每被扣减1分，将被甲方处以没收履约保证金10%的处罚;当得分为零时，取消乙方的定点维修资格，并在两年内不得参加甲方汽车维修定点采购活动。

2.对维修竣工出厂车辆出现的质量问题或与合同约定的项目不符的问题，有权与用户一起要求乙方无偿返工。因乙方违反本合同给甲方或用户造成损失时，有权要求乙方赔偿经济损失。接受用户对乙方违反本合同规定行为的投诉。如投诉情况属实，通知乙方及时纠正，并按第九条有关规定给予处理。

3.对用户拖欠乙方车辆维修费不承担任何责任。

4.4.2甲方的义务

1.甲方向乙方确认用户名录。乙方据此认定甲方车辆维修单位成员，并履行本合同。

2.负责协调乙方与用户在汽车定点维修方面的关系，与有关部门一起解决和处理车辆维修过程中所发生的纠纷。

4.5乙方的权利和义务

4.5.1乙方的权利

1.乙方有权拒绝甲方及用户提出的除车辆维修服务和乙方承诺以外的其它要求。

2.乙方有权对甲方在日常管理工作中和用户在车辆维修过程中的不正当要求和违规行为进行投诉，并要求有关部门做出处理。

3.对经费未落实或不足的车辆维修业务，有权拒绝承修。

4.5.2乙方的义务

1.严格执行国家法律法规，守法经营，按章办事，自觉维护甲方及用户的利益。

2.接受甲方的监督检查，严格履行《中央机关汽车维修定点采购服务承诺书》(附件三)中规定的服务承诺，做到诚实守信。

3.乙方根据用户的报修要求填写维修单，并由双方当事人签字认可。如乙方在车辆维修过程中检查出了维修单维修项目以外的问题，应立即告知用户并提出正常的维修方案。若乙方发现用户车辆存在维修单以外的问题，但用户不同意按乙方的维修方案进行必要的维修而出现的车辆事故，乙方不负责任。

4.用户维修的车辆在车辆维修质量保证期内出现质量问题，乙方应给予免费维修，如因维修部分质量问题而出现责任事故，经有关单位的技术检验确属不是用户原因造成的，乙方应按有关车辆维修行业的管理规定，承担相应的责任。

5.乙方如不具备履行承诺的条件时，乙方除可自行利用社会资源解决外，也可委托甲方推荐的社会专业机构代理，相关责任义务由乙方与代理机构自行协商承担。

5.违约责任

5.1乙方对所提供的服务与合同要求不符负有责任。若乙方有下列情形之一，甲方有权扣除相应的履约保证金作为违约金：

1.在定点采购期间，如乙方被降低资质，将取消其定点维修企业资格。

2.乙方出现下列情形之一的，将被处罚、扣分：

(1)检查过程中，发现乙方违反本合同“乙方的义务”条款的，每项扣1分;

(2)乙方被投诉，经调查属实的，一次扣1分;

(3)维修竣工的车辆，在质量保证期内返工两次或以上的，扣1分。(4)乙方严重违反合同约定，在甲方通知其纠正的限期内未能纠正，扣1分。

(5)乙方拒绝接受甲方检查或提供虚假资料，扣1分。

(6)乙方3次不按时报送维修统计报表的，扣1分。

5.1.1采用不正当竞争手段谋取中标的，向用户提供回扣的，或其他因乙方原因影响本合同无法履行或终止的，甲方可扣除全部履约保证金。

5.1.2乙方存在以下情形，用户可向甲方投诉：

(1)乙方超过合同规定的价格收取费用，

(2)乙方向用户提供的服务，质量明显不满足供货合同、招标文件、乙方投标文件和本合同规定标准的;

(3)乙方向用户提供的，明显高于市场同类维修价格的;

(4)乙方其它违反合同规定的行为。

用户对乙方的有效投诉超过2次(含)以上的，甲方每次可扣除10%的履约保证金;用户对乙方的有效投诉达到3次(含)的，甲方有权解除本合同，并取消乙方下一年度参与中央国家机关定点汽车维修厂招标项目的资格。

5.2如果乙方未能履行按合同规定的任何义务，甲方有权从履约保证金中扣除相应的违约金作为补偿。

5.3履约保证金的扣除不影响乙方履行本合同规定的各项义务。

5.4对乙方履行合同情况，甲方有权在中央政府采购网或其他媒体上公布。

6.不可抗力

6.1合同任一方由于受诸如战争、骚乱、瘟疫、严重火灾、洪水、台风、地震等不可抗力事件的影响而不能执行合同时，履行合同的期限应予以延长，延长的期限应相当于事故所影响的时间。不可抗力事件是指甲乙双方在缔结合同时所不能预见的，且它的发生及其后果是无法避免和无法克服的事故。

6.2遭受不可抗力一方应在不可抗力事故发生后尽快以书面形式通知对方，并于事故发生后14天内将有关部门出具的证明文件、详细情况报告以及不可抗力对履行合同影响程度的说明用特快专递或挂号信寄给对方。

6.3发生不可抗力时，任何一方均不对因不可抗力无法履行或延迟履行本合同义务而使另一方蒙受损失承担责任，但遭受不可抗力一方有责任尽可能及时采取适当或必要措施减少或消除不可抗力的影响。遭受不可抗力的一方对因未尽本项义务而造成的损失承担赔偿责任。

6.4一旦不可抗力事故的影响持续120天以上，甲乙双方通过友好协商，在合理的时间内达成进一步履行合同或终止合同的协议。

7.履约保证金

7.1乙方应向甲方缴纳履约保证金10万元人民币(￥100，000)。

7.2乙方中标后投标保证金将全部转为履约保证金。履约保证金的有效期到乙方完全履行合同规定全部服务义务时止。

7.3履约保证金被扣除后3个工作日内，乙方应予以补足。

7.4甲方将在本合同期满后1个月内将履约保证金无息退还乙方。

8.保密条款

8.1任何一方对其获知的本合同涉及的所有有形、无形的信息及资料(包括但不限于甲乙双方的往来书面文字文件、电子邮件及信息、软盘资料等)中另一方的商业秘密或国家秘密负有保密义务。

8.2除非法律、法规另有规定或得到本合同之另一方的书面许可，任何一方不得向第三人泄露前款规定的商业秘密或国家秘密。保密期限自任何一方获知该商业秘密或国家秘密之日起至本条规定的秘密成为公众信息之日止。9.合同的解释

9.1任何一方对本合同及其附件的解释均应遵循诚实信用原则，依照本合同签订时有效的中华人民共和国的法律、法规以及人们通常的理解进行。

9.2本合同标题仅供查阅方便，并非对本合同的诠释或解释，本合同中以日表述的时间期限均指公历日。

9.3对本合同的任何解释均应以书面做出。

10.争议的解决

10.1在执行本合同中发生的与本合同有关的争端，甲乙双方应通过友好协商解决，经协商在60天内不能达成协议时，甲乙双方同意将争议提交北京仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。

10.2除另有裁决外，仲裁费用应由败诉方负担。

10.3在仲裁期间，除正在进行的仲裁部分外，合同其他部分继续执行。

11.合同的终止

11.1本合同有效期至XX年12月31日。在合同期内任何一方不得擅自终止合同，否则应负担所造成的一切损失。如一方因故需终止合同，必须提前三个月书面通知另一方，经双方达成一致意见后，方可终止。

11.2出现下列情况时本合同自行终止：

11.2.1本合同正常履行完毕;

11.2.2甲乙双方协议终止本合同的履行;

11.2.3不可抗力导致本合同无法履行或履行不必要时;

11.2.4一方不履行合同条款，造成另一方无法执行合同协议，协商又不能求得解决，责任方赔偿损失后，合同终止。

11.3除本合同另有约定外，发生任何以下一种情况，甲方有权解除本合同，对于由此给乙方造成的损失甲方不承担赔偿责任，对于由此给甲方造成的损失，乙方应负赔偿责任：

11.3.1乙方未按合同规定及时补足履约保证金的。

11.3.2乙方向用户提供任何形式的回扣。

11.3.3用户对乙方有效投诉达3次的。

12.法律适用

12.1本合同及附件的订立、效力、解释、履行、争议的解决等适用本合同签订时有效的中华人民共和国法律、法规的有关规定。

13.权利的保留

13.1任何一方没有行使其权利或没有就违约方的违约行为采取任何行动，不应被视为是对其权利的放弃或对追究其他各方违约责任权利的放弃。任何一方放弃针对违约方的某种权利，或放弃追究违约方的某种责任，不应视为对其他权利或追究其他责任的放弃。

13.2如果本合同部分条款依据现行有关法律、法规被确认为无效或无法履行，且该部分无效或无法履行的条款不影响本合同其他条款效力的，本合同其他条款继续有效;同时，合同各方应根据现行有关法律、法规对该部分无效或无法履行的条款进行调整，使其依法成为有效条款，并尽量符合本合同所体现的原则和精神。

13.3在本合同履行期间，因中国法律、法规、政策的变化致使本合同的部分条款相冲突、无效或失去可强制执行效力时，甲乙双方应尽快修改本合同中相冲突或无效或失去可强制执行效力的条款。

14.主导语言与计量单位

14.1合同书写应用中文。甲乙双方所有的来往信函，以及合同有关的文件均应以中文书写。

14.2除合同另有规定外，计量单位均使用中华人民共和国法定计量单位。

15.通知

15.1甲乙双方发出与本合同有关的通知或回复，应以专人送递、传真或特快专递的方式发出。如果以专人送递或特快专递发送，以送达至对方的住所或通讯联络地视为送达;如果以传真方式发送，发件人在收到传真报告后视为送达;如果采用电话或电子邮件方式发送，则应在发送后由对方以书面方式予以确认视为送达。

15.2甲乙双方发出的与本合同有关的通知或回复均应发至以下通讯地址，付款或收款应使用以下账号，一方变更通讯地址或账号，应自变更之日起3个工作日内将变更后的通讯地址和账号以书面形式通知对方。变更方不履行通知义务，应对由此造成的一切后果承担法律责任。

甲方：中央国家机关政府采购中心

联系人：

地址：

电话：

传真：

开户银行及账号：

乙方：

联系人：

地址：

电话：

传真：

开户银行及账号：

15.3上述发出通知、回复的费用由发出方承担。

16.合同修改

16.1对于本合同的未尽事宜，需进行修改、补充或完善的，甲乙双方必须就所修改的内容签订书面的合同修改书，作为本合同的补充协议。

16.2补充协议与本合同具有同等法律效力。

17.合同生效

17.1除非合同中另有说明，本合同经甲乙双方法定代表人或授权代表签字盖章，并在甲方收到乙方的履约保证金后，即开始生效。

17.2本合同中的附件均为本合同不可分割的部分，与本合同具有同等的法律效力。

17.3本合同正本一式三份，甲乙双方各执一份，报财政部备案一份，每份正本具有同等法律效力。

甲方：(盖章)乙方：(盖章)

法定代表人：(签字)法定代表人：(签字)

XX年8月日XX年8月日