培训质控总监工作总结（通用十五篇）。

时间过得真快，转眼一年就要过去了，回望过去一年无论是思想境界，还是在工作能力上都得到进一步提高，并取得了一定的工作成绩，不如趁现在好好地总结一下过去的工作，争取来年再创佳绩！相信很多人都是毫无头绪、内心崩溃的状态吧！以下是小编帮大家整理的质控部年终个人工作总结，仅供参考，希望能够帮助到大家。

培训质控总监工作总结 篇1

今年在医院领导的重视，成立了医疗质量控制办公室，在这一年里质控办紧紧围绕医院“创建二级甲等医院”工作为重点，加强医院医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全，现将本年的工作总结如下：

1、为健全医院规章制度，协助达标办修订医院制度与职责（20xx版）和医院创建手册的汇编。

2、参观学习其他上级医院质控办工作开展情况，根据创建二级甲等医院的有关标准，结合医院实际情况在原有考核方案基础上修订医院医疗质量考评方案（暂行），根据考评方案细则收集各职能部门的'考核情况，将考核汇总报医院科室管理考核办公室并汇总医疗质量考核情况通报全院。

3、按照卫生部《病历书写基本规范》《四川省住院病、历质量评分标准（20xx年）》，每月对病历质量进行抽查，每个科室抽查5份，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。

4、在业务院长的带领下，随相关科室一起经常深入科室查看医务人员执行医疗卫生法律法规、规章制度、履行岗位职责、遵守操作规程的情况，尤其是依法执业、医疗护理质量及安全、核心制度的落实情况，对科室和医务人员提出合理化建议，促进医疗护理质量的持续改进。

5、今年7月根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》和我院制定的《处方点评制度（20xx年）》及《xxxxxx医院处方点评制度实施细则》，8月根据医院《抗菌药物临床应用专项整治方案》及相关文件规定，同相关科室一起完成病区用药医嘱点评和抗菌药物专项点评工作。

培训质控总监工作总结 篇2

我代表质量管理科就20xx年完成工作总结汇报如下：

质量管理科于20xx年4月成立以来，我科紧紧围绕着力“持续提高医疗质量与保障医疗安全”为重点，以部署落实“创建二级甲等医院”为核心目标，坚持不懈，积极努力开展全面工作。

1、医院建立健全了质量管理委员会，策划建立科室三级质量管理领导小组。

2、为了提高医疗质量管理水平，建立医疗质量管理的长效机制，建立与完善了医院医疗质量管理的指导性文件，编制了涵盖了医疗、护理、感染管理各方面的质量管理组织工作制度，医疗核心制度，护理核心制度。质量控制计划，工作管理方案，梳理了管理与控制指标，建立医疗、护理、感染管理、门诊部质量检查标准，绘制应用参考附表。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

3、收集了卫生部相关的卫生法律法规，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，要求医务人员要学法普法，依法保护医患双方合法权益。

4、编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、中医、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系的流程管理。

5、编写了《科室质量管理与持续改进记录手册》，是科室主任规范管理的必备工具。

6、创建与院内发行了《医院医疗质量质控简报》每月1期。通过对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足、缺点提出改进意见，对整改效果进行评价。发至各临床、医技、业务职能科室进行公示通报，质在改进与提高工作质量。

7、结合我院实际工作运行情况，制定了我院现行医技科室、临床科室“危急值”报告制度，接收登记制度，操作程序和流程，规定了“危急值”管理项目及报告范围。

8、督导职能科室质量管理工作，每月依据各职能科室质量管理总结报告信息，结合我科抽查的情况，对各科室存在的.问题，进行全面分析总结，提出指导意见，并对上个月整改效果进行追踪，形成反馈意见报告，以便改进工作质量。

9、制定和落实了“医疗质量管理检查和报告的工作流程与程序”。促进落实各项制度、方案、标准等系列工作。通过辅导、落实、督查、整改与实施，在质量管理体系建设方面，向前迈出了第一步。

10、完成临时性工作任务，不定期的对重点部门医疗质量方面工作进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室，督促整改。

11、20xx年6月承担“三好一满意”活动工作任务，认真落实活动工作任务和目标，完成了“三好一满意”活动工作实施方案、工作计划、自查工作报告、整改提高工作方案、阶段工作汇报总结。完成了年度活动工作总结、完成了三年活动周期工作总结报告。

培训质控总监工作总结 篇3

我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：

1、完善质量管理制度 加强医疗质量管理

1、在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的`岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告之制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。

2、狠抓医疗文件质量 一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加强病历检查力度， 每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参于晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在盟芽状态。

2、抓医疗安全 减少医疗纠纷 杜绝医疗事故

加强医疗安全教育 成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如是报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。

3、目前存在的问题

1、有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病历不能反映上级医师查房的意见。

2、有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。

3、医疗安全隐患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其家属交待疾病的转归及注意事项。

总的来说仍存在这样那样的问题，在今后的工作中只有真正牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，进一步完善激励机制，使我们医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，使我们的事业更加兴旺发达。

培训质控总监工作总结 篇4

20xx年我院在党和国家的关怀下，在上级主管部门的大力支持下，完成了我院大型基础建设，美化了就医环境，增添了现代化诊疗设备。服务能力、诊疗技术同步提升，医院的发展迈上了新的台阶。院领导及时调整了工作思路，从抓硬件建设重心转移到抓医疗质量安全上来，调整加强了医疗质量控制机构，增加了质控管理人员，增添办公设施，更新和完善了医疗质量管理制度和管理办法，签订了目标责任制合同，从而使我院医疗质量管理更加规范，医疗质量明显提高，医疗安全得到保障，患者满意度显著提高，医疗纠纷较往年显著下降。全院上下形成了事事讲质量，处处讲安全的良好氛围。

一、领导重视 全员参与

院领导将医疗质量看做医院生存之本，把医疗安全作为医院发展的基石，它是医院生存和发展的生命线，任何疏漏或缺陷都将铸成严重的不良后果，因此，加强医疗质量安全管理是医院工作中的重中之重。要求管理部门抓要害，员工抓细节，全员参与齐抓共管，才能确保医疗安全。

（一）注重安全教育 强化安全意识

1、结合我院创建人民满意医院活动，医院特聘请了新阳光心理教育研究所首席心理咨询师、培训师刘希良教授来院，做“好医德、好医风、好人生”专题讲座。全院300多人深受教育，从根本上认识到做一名优秀医务工作者，除具备精湛诊疗技能外，还应具有良好的个人素养，职业道德，严谨的工作作风，无私的奉献精神。

2、年初纪律整顿时，召开了全院职工安全警示教育会，会上组织学习了《侵权责任法》、《执业医师法》等相关的法律法规，总结分析了上年度不安全事件，激发职工对发生在自己身边事件危害性的认识，重温事件发生时各自的心里感受，充分认识到抓医疗安全的重要性和必要性。

3、开展案例教育活动，8月初召开了医疗纠纷案例教育会，会上组织学习剖析某院一起高额赔偿的医疗纠纷案例，分析败诉赔付原因，并回顾分析我院近3年来的医疗纠纷案例，剖析产生纠纷直接根源。

（二）开展专项整治 注重实际效应

今年8月份在全院范围内开展了围期2周的医疗安全隐患排查活动。成立排查领导小组，业务院长任组长，制定排查活动方案，明确了职责，确立了职能科室、临床、医技科室主任是本次排查活动第一责任人，本着“谁分管、谁负责”的原则，全员发动，人人参与，个个发言，集思广益，全院共计排查出较大的安全隐患33件，涉及到医院管理，医疗服务，医疗设备，医疗技术等方面，医院针对排查出隐患及时召开专题会议，制定整改措施，落实了责任人，使排查出的`安全隐患得到整改。

二、健全管理机制 狠抓措施落实

医疗质量安全管理，涉及医院工作的各个方面，渗透到诊疗过程的每一个环节，健全管理机制尤为重要，才能有条不紊，抓住关键环节，抓住工作重点，抓住要害，才能防患于未然，才能确保安全，有效防范医疗纠纷发生。

（一）提升专业技能提高医疗质量

为了提升服务能力，我们制定了《提高服务能力实施办法》，从核心制度，“六个三”管理准则落实，医疗重点环节管理，抗生素专项治理，年度目标责任书落实，患者安全十项目标，手术安全核查等六个方面抓起，特别是抓好医疗环节“六查”，一是主管医生每日查房不少于两次；二是上级医师对新入、危重、诊断未明、治疗效果不好病人重点检查，每周不少于两次；三是主任（副主任）或科主任查房，重点解决疑难病例，审核新入院、危重患者诊断，治疗计划，决定重大手术及特殊检查，每周不少于一次；四是科主任、护士长应对科室医疗、护理质量每月按医院医疗质量自查表自查一次；五是值班医师对全科病人必须巡查一次，危重随时查看；六是科室护理部每月护理大查房一次，重点查护理服务，护理措施落实，护理操作技能等。

（二）提升服务满意度 不断改进工作作风

医院工作的唯一金标准是患者满意，因此，提高患者满意度是提升医疗质量、医疗安全的有效手段，在《创建人民满意医院》活动中，制订了《提升服务满意度实施办法》，其目的是通过征集，改进，落实服务对象意见和建议来提高患者满意度，我们的具体做法：一是逐人发放住院患者满意度调查表，元月至9月份共发、放回收住院患者满意度调查表10569张，回收率达99.5％，住院患者满意率在98％以上，使每位住院患者都有权利间接参与医院管理。二是发放“满意医生、满意护士、满意医技工作者”调查问卷，元月至8月份共发放、回收调查问卷6859份，评选出满意医务工作者125人次，均给予表彰奖励。三是发放护理质量调查表，每季度发放一次，共发放调查表770份，全面了解护理工作质量。四是开好病陪人公休座谈会和社会义务监督员会议，征集意见和建议100多条，对征集到意见和建议召开专题会议予以落实。五是发放医院工作人员满意度调查问卷，临床医生、护士以科内住院病人数为基数，医技人员以临床医生、护士、住院病人数为基数，窗口服务人员以临床医技人员、护士、住院病人为基数进行综合调查，共发放调查问卷380份，全面了解其服务质量和满意度，作为先进个人和科室评选主要条件。

（三）加强投诉处理 严格奖惩兑现

制定了医院《投诉管理办法》，健全了组织机构，指定了专人负责，明确了工作职责，明确处理流程和办法，元月至9月份接待较大投诉三起，被投诉三名医务人员得到了不同程度处理，共处罚金7200元，同时书面检查，大会检讨，通报批评。本办法实施以来收到显著效果，全院投诉率较去年同期明显下降。

（四）注重医疗环节 抓好质量安全

医院工作的中心是医疗工作，医疗工作重点是医疗质量，医疗质量的核心是医疗安全，保障医疗安全的重要措施是医疗核心制度落实。为了便于熟记核心制度，医院将核心制度汇编成歌诀，定制成卡包，发配到每位员工手上，从而使广大医务人员核心制度铭记率显著提高，违背核心制度的人或事明显下降。为加强环节管理制订了《医疗质量自查督查月报制度》，临床、医技科室每月将自查情况以自查表（临床35个项目，医技20个项目）形式逐项自查上报质控科。职能科室结合职责范围，每月由分管院长带队深入科室督查，对存在问题，利用次日晨会予以通报。涉及共性问题在科主任、护士长会上进行点评，并定期下发督查通报。

（五）加强无缝隙化管理 保诊疗环节连续性

从20xx年开始我院就实行了《行政总值班履行医疗质量查房的管理规定》，加强夜班和节假日医疗工作督查，以保证医院管理工作连续性，杜绝管理相对真空时段的安全隐患，弥补了医院临床一线的医疗人员夜间和节假日缺乏相关职能部门监管的缺陷，确保质量安全管理工作无缝隙化。

培训质控总监工作总结 篇5

一年一度的校运会，在寒冷中拉开帷幕。天气虽冷，但人情可热。再加上医疗点送上的葡萄糖水，那不是雪中送炭吗？

红会在校运会设置医疗点，而我们也是第一次参与，对医疗点的工作不太熟悉。虽然我们不太熟悉医疗点的工作，但是我们都虚心认真地学习。

这次活动我们做得最多的事情，应该是冲葡萄糖水，送给运动后的运动员喝。冲葡萄糖水可能是一件很简单的事情，但一杯杯暖暖的葡萄糖水送在运动员的手上，对于运动员来说是非常感激你的！冲葡萄糖水之中，我们还学到葡萄糖的功能，帮助运动员恢复体力。

医疗点那里还有一个大大的药箱，里面装满种种不同的药品，我们可以借此机会，人那是各种不同的药品的.作用和药性。药品可不能乱用，用错了药品，带来的危害可大可小。

不时，有比赛完的运动员出现一些小毛病，例如：耳朵痛，脚痛，脚抽筋……对于我们专业知识不充足的人来说，面对以上的问题定会有些手忙脚乱，应该怎样做，用什么药，脑袋一片空白。但医疗点除了红会，还有一些专业的护士和老师，帮助那些不舒服的运动员，而我们站在旁边的，从中偷师吧！不知不觉中，我们学习不少东西。

运动员的不舒服，不时事先预定的，都是突然发生的，而我们遇到突发事件不够冷静，有点慌张。有运动员不舒服时，我们只能一大群人围着病人，眼睁睁望着他。

还有，我们工作起来不够有默契，给运动员送葡萄糖水时，一位运动员，我们却几个人上前送水，这样工作就不够配合了。

现在，我们这班新干事知识刚刚开始工作，接下来我们工作的时间多得很，希望大家能开开心心地合作。

培训质控总监工作总结 篇6

我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。现将这3个月的工作总结如下：

1、完善质量管理制度 加强医疗质量管理

1.1在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告之制度。定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。

1.2狠抓医疗文件质量 一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。二是加强病历检查力度， 每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。对存在问题较为突出的科室，主动参于晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在盟芽状态。

2、抓医疗安全 减少医疗纠纷 杜绝医疗事故

2.1加强医疗安全教育 成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如是报告。对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。

3、目前存在的'问题

3.1有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病历不能反映上级医师查房的意见。

3.2有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。

3.3医疗安全隐患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其家属交待疾病的转归及注意事项。

总的来说仍存在这样那样的问题，在今后的工作中只有真正牢固树立以病人为中心，全心全意为病人服务的经营理念，进一步完善激励机制，使我们医院在激烈的市场竞争中立于不败之地，使我们的事业更加兴旺发达。

培训质控总监工作总结 篇7

质控科成立于20xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示)；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发《质疑通知单》、《整改通知》，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。末控制。

二、科室的组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。质控科科长职责在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的'业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院领导交办的相关其他工作。

质控科质控员职责在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。

培训质控总监工作总结 篇8

医疗质量与安全管理是医疗质量管理的核心，是医疗安全的保障。20XX年以来，我科在院领导及医务科直接领导下，坚持以病人为中心，以提高医疗质量为宗旨，合理收费，简化流程，努力为广大患者提供优质安全的医疗服务环境，使各项指标多数达到二甲医院评审的要求，现总结如下：

根据医务科要求，科室成立了以科主任为医疗质量与安全管理小组组长，护士长为副组长的质控小组，负责病历质量、医院感染、输血管理、药事管理及护理方面等工作，制订了质控小组职责，质控小组成员有分工、有工作记录，具体从如下几方面抓质控工作。

一、 落实核心制度，确保患者安全。

每个月确定四项内容为质控重点，要求科室人员严格执行各项规章制度，规范诊疗行为。坚持首诊负责制，三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度等。认真学习患者十大安全目标，执行查对制度，危急值报告制度，落实手卫生规范，严格控制院内感染；加强特殊用药的管理，提高用药安全；积极对患者进行入院评估，减少跌倒、坠床和褥疮的发生；加强缺陷管理，妥善处理和上报不良事件，鼓励患者参与医疗安全。对危重病人及一些特殊病人做到医患沟通并签署医患沟通告知书；病历书写规范管理是医疗质量控制管理的重要部分，我科坚决按照《河北省病历书写规范》进行病历书写，使我科病历书写在全院病历质量控制检查中位居前列，甲级病历大于90%。

二、加强临床用血管理，做到合理用血，科学用血，安全用血。

组织科室医护人员认真学习《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《临床用血技术规范》等法律法规，认真学习医院输血反应处理流程和规范以及采集标本制度和流程，严格根据输血指征，认真完成输血前一切相关手续，认真落实查对制及无菌操作规范，使我科输血病人无一例发生输血不良反应。每月对输血病例进行抽查，检查是否符合输血指征、知情同意书是否签订、有无输血反应、有输血反应是否上报，处理措施是否得当，输血后有无效果评定，查对制度是否严格执行，针对存在的问题进行原因分析并提出改进措施，持续改进临床用血管理。对违反相关规定者予以批评教育和处罚。

三、落实手卫生规范，加强医院感染管理

定期开展手卫生知识与技能的`培训，是医务人员手卫生知晓率达100%，随机抽查医务人员洗手方法达80%；认真学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，加强多重耐药菌检测，并熟知消毒预防流程；合理使用抗生素，使我科抗生素使用率小于40%，做到了有样必采，有样必送，送检率达75%；认真学习了医院消毒技术规范，我科坚持一床一巾一抹布擦拭，病房地面每日用84消毒液清洁，病人出院后病室实行终末消毒，严格执行手卫生，治疗室每天空气监测2次，且严格医疗废物管理，每月治疗室空气、台面细菌监测均合格。科室院感小组每月定时召开会议，分析存在的问题，提出改正措施，使院感工作持续改进。科室质控小组做到平时检查与月末检查相结合，配合院感办每季度检查及平时抽查，一年来没有重大院感事件发生。

四、狠抓“三基、三严”培训

尤其护理人员，在护理部直接领导下，狠抓基础护理及各种操作常规培训，全科医护人员“三基、三严”培训合格率达100%。

五、认真学习肿瘤科常见恶性肿瘤诊疗指南和操作技术规范，使肿瘤病人得到规范治疗。

一年来组织全科人员学习了《乳腺癌诊疗指南》《肺癌诊疗指南》《食管癌诊疗指南》《胃癌诊疗指南》《结直肠癌诊疗指南》《卵巢癌诊疗指南》《子宫颈癌诊疗指南》等常见肿瘤诊疗指南，规范了医生诊断和治疗，使病人得到了科学、合理、规范治疗。

六、狠抓医德医风建设，提高医务人员服务意识，

视病人为亲人，急病人这所急，想病人之所想，做到合理检查，合理用药，以低廉的价格，优质的服务，得到了病人和家属的好评，满意度调查达90%以上。

20XX年科全年收治1354住院人次，治愈好转率大于95%，危重病人1人次，抢救成功率大于85%，门诊、出院诊断符合率大于95%，入、出院诊断符合率98.9%，入院三日确诊率达95%，平均住院日14天，传染病报告率达100%，漏报率为0，全年无医疗事故发生，基础护理合格率大于90%，五种护理表格合格率大于90%，常规器械消毒合格率大于98%，医疗仪器设备完好，符合要求，一人一针一管执行率达100% 通过一年的医疗质量控制，使我科的医疗质量和安全管理工作有了进一步提高，但是还存在很多不足之处，如运行病历书写打印不及时、抗生素合理使用以及处方书写规范等方面需要进一步加强管理和提高，使之在新的一年里更上一层楼。 医疗质量是医院的生命线，医疗质量与安全管理的好坏，体现了一个科室医疗质量好坏和管理水平的高低，各科室的医疗质量控制水平的.好坏，直接影响到医院医疗质量，这就直接关系到医院的生存和发展。所以，在新的一年里，继续以医疗质量控制为重点，以患者安全为目标，努力为病人营造一个高质量的、安全的、和谐的就诊环境而奉献自己的力量。

培训质控总监工作总结 篇9

质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的指导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况，提出改良措施。详细工作总结如下：

一、制定医疗质量考核方法

为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核方法与施行细则（试行）》，各项医疗质量检查结果与综合目的考核进展挂钩。

二、根底质量的`监控

通过院内讲座、岗前培训的形式进步医护人员的质量意识，上年度质控科共进展岗前培训8课时，住持讲座3次，带着医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，标准病历的书写。

三、环节质量的.监控

1、定期开展医疗质量检查工作

每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%；全年共检查病历562份，未发现丙级病历；检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上；检查缺陷申请单689份，合格率达96%。

2、开展临床途径管理工作

通过开展单病种临床途径，标准诊疗过程，定期检查临床途径登记情况，并组织人员进展临床途径病历的`评审。上年度共开展？个病种的临床途径管理工作，共有病例xx例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但局部病种收治病例较少。

3、开展“抗菌药物整治工作”

与其他职能部门相配合，结合临床途径管理，顺利推进抗菌药物专项整治工作，获得较好成效。

4、检查有关规章制度的落实

不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或标准登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。

四、终末质量的监控

配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进展监控。

五、定期通报医疗质量检查情况

通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进展通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的进步。

六、存在的问题

1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗方案常有与表单不符合之处。

2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。

3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查方法。

培训质控总监工作总结 篇10

20xx年，在全院各科室同志的大力配合下，努力学习、积极工作、大胆管理、敢于创新，认真负责，带领全科同志开拓创新，努力完成医院交给的各项工作任务。按卫生行政部门和医院质量管理要求，质控科认真履行岗位职责，严格制度，高标准，严要求对病历、处方进行定期和不定期检查，综合点评。做到工作认真有记录，对存在问题有分析，有点评，及时与科主任和责任人沟通反馈情况，加以整改，定期分析评价结果上报主管院长。

一、 工作职责

1、质控科在院长、主管院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控;根据医院的总体发展，我们科对全院的病历、处方进行严格质控，并对处方的点评情况进行总结、评估。并提出季度、季度内阶段性质控重点目标，对医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、质控科在主管院长的'领导下，具体组织实施全院临床医疗、护理的质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科室对照医疗质量标准自查，制定达标方案。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防用药、门诊、急诊质量检查工作，定期分析总结及时向院长汇报。完成院领导交办的相关其他工作。本科室的职员认真仔细检查病历主页、抗菌药物审批单、手术护理记录、医嘱记录、手术化验单等，把好质量关，发现问题及时修正。深入门诊、科室，督促各科室的主管医生认真书写。为了加强医疗质量控制和医疗质量安全管理。并在以下方面加大了力度：病历的书写、三级医师查房、手术的审批、手术的分级管理、抗菌药物的审批和分级管理、处方书写、疑难病例的谈论、医患沟通等。

二、集体努力

1、医院：为了进一步加强医院合理用药的指导，监督和管理规范临床医师用药行为，减少和避免药物不良反应的发生，减少或缓解细菌耐药性的产生，保障临床用药安全、有效、经济适当，提高医疗质量最大限度降低药品费用，制定了以下措施：

(一)严格执行抗菌药物分级使用管理原则，把本院限用品种分为非限制使用，限制使用和特殊使用三类，填写抗菌药物申请审批单制定。

(二)建立抗菌药物专项整治领导小组及成员，对抗菌药物使用情况进行转向点评，由质控人员平日点评工作记录每日对考评情况进行总结，纳入医院绩效综合质量考评，进行奖罚。

(三)每日微机数据库中统计出医院抗菌药物销售金额前十名药品一级开具抗菌药物金额前十的医生进行排名公示，对抗菌药物使用进行分析，并上报主管院长及医务科进行科学处理。

(四)对开具抗菌药物金额前十名医师采取科学处理。

(五)加强合理应用抗菌药物的知识培训 通告药讯、新药介绍，岗前培训，厨房规范书写培训及典型病历下发等形式，有医务科组织教育培训，每次内容自定，进行考试考核，指导临床合理用药从而提高医院各类人员合理使用抗菌药物的综合素质。

2、各科室：在医院的大力控制下，抗菌药物的使用在各科室也得到了控制，尤其是头孢甲肟、头孢西丁钠的用量得到了控制，现在各科室的医师基本做到根据指证用药，如有应用抗菌药物的必要，也能逐级的使用。但偶尔还有个别的医师依然使用高档抗菌素，望医师从群众的根本利益出发，从百姓的身体状况出发。

3、质控科：质控科主要从以下几方面进行检查，质控。

(1)有无使用抗菌药物指证。

(2)预防用药选择时间。

(3)抗菌药物品种选择。

(4)抗菌药物使用剂量、周期、途径、频次。

(5)抗菌药物分级管理情况。

(6)更换抗菌药物有无病程记录与医嘱是否相符。

(7)联合用药合理性同时对典型病历进行点评。下发反馈通报，采取干预和反馈结合的方法进行检测，提前。

审核抗菌药物处方或医嘱，直接干预医生处方或病历进行整改 本年度全院共检查各类处方4585张，其中合格处方3986张，不合格处方554张，合理率87%(没有达到标准95%)，抗菌 药物使用强度45(规定范围不超过40)，门诊抗菌药物比例13%达标，住院抗菌药物使用率54.5%达标，以上数据在整改之前有很多不规范，不达标的，现在已经有了明显的改善和提高。

在全院医务人员的共同努力下，我们的医疗质量有很大的提高，我们科室也会继续努力，为医院的医疗质量的提高献出自己的力量。

培训质控总监工作总结 篇11

质控科是在院长、业务院长的领导下，对全院医疗质量进行全程监控，根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准，对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科在医院的正确下，紧紧围绕医院工作重点，对医疗质量进行了有效管理。

一、积极备战二甲复审工作

1、为了以优异的通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并科室有，有步骤的完成本科室复审达标及相关资料准备工作。

2、明确临床诊疗科目人员，由于儿科患儿逐渐增多，内科人员无法再兼管，我科就当前情况进行分析讨论，最终决定让儿科分管出来，将儿科专业或有儿科临床相关工作的医疗人员组成独立科室，协同医务科、护理部对儿科医疗人员进行业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。

3、完善全院医疗质量管理的.规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

二、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、推进核心制度落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查，督促各科室认真自查。

2、环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。

3、终末质量检查：按照《广大省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，特别是对病历首页的检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。

4、业务查房：对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，分质控科、医务科、院感和护理部、药剂科，每月一起到临床科室进行业务查房，各检查科室将优缺点、整改措施统一发给质控科整理，质控科根据各检查科室的总结对各临床科室进行管理督导。如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理、院感和护理部相关制度落实情况、药品是否在有效期内等等。持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三 无处置(无证、无益、无效)、监控外科预防用抗菌素等。

三、落实专项检查、推广临床路径

根据我院临床路径管理及相关文件规定，每月定期对各科室进行绩效考核工作，召集各科主任开讨论会，收集探讨临床路径病历，监控各项指标如药比、各科抗菌药物使用强度、一类切口抗菌药物使用率、全院抗菌药物使用率等等指标，并定下目标值，找出合格或者超标的原因，争取下次改善至达标。

四、组织学习、加强培训

1、认真完成20xx年所有申报的继教项目，今年以来，对我院所有继续教育对象，医、药、护技人员，完成省级、市级继续教育办公室审批的继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成20xx年的继续教育项目申报工作。

2、贯彻广东省食源性监测工作会议的指示，为我院相关医护人员进行培训，以保证食源性患者及时上报，并完善相关食源性标本工作流程。

五、传染病报告质量监测及编写

每月工作总结传染病的监测尤其重要，每月由医生上报信息系统，每天进行审核，不合格的退回给当事医生重新填写，至规范才上报。每月进行一次统计收集保存好原始资料，总结当月各种类型传染病。

六、不足之处

病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。除此，我科平时经常到临床科室了解情况，与科主任、护长沟通，改善各科室不足之处。今年的各项工作总体圆满完成，存在个别工作差强人意，希望在明年能够把工作做得更好，在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

培训质控总监工作总结 篇12

医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室根本目的。医疗质量是医院的生命线，医疗水平的高低、医疗质量的优劣直接关系到医院的`生存和发展。20xx年以来科把减少医疗质量缺陷、及时排查、消除医疗安全隐患及杜绝医疗事故当作重中之重的工作。20xx年具体质控工作做到了如下几点：

1、成立科室质量管理组织，设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。定期每周逐一检查登记和考核上报。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。负责制定与修改医疗事故防止与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。

2、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导和监督检查。建立健全科室医疗质量控制小组的质量监督、考核体系。负责全科质量管理工作。每周定期逐一检查登记和考核上报。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”。

3、健全各项规章制度。严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。重点对核心制度的执行进行监督检查。

4、健全感染管理制度和传染病管理，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

5、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、科室医疗质控小组定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

7、建立完整的医疗质量管理监测体系，责任落实到个人。各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理分级管理及考核，提出改进意见及措施。对检查出的问题，及时登记并提出整改意见，真正做到奖罚分明，明确责任，落实到个人。

培训质控总监工作总结 篇13

质量管理科于20xx年4月成立以来，我科紧紧围绕着力“持续提高医疗质量与保障医疗安全”为重点，以部署落实“创建二级甲等医院”为核心目标，坚持不懈，积极努力开展全面工作。

1、医院建立健全了质量管理委员会，策划建立科室三级质量管理领导小组。

2、为了提高医疗质量管理水平，建立医疗质量管理的长效机制，建立与完善了医院医疗质量管理的指导性文件，编制了涵盖了医疗、护理、感染管理各方面的质量管理组织工作制度，医疗核心制度，护理核心制度。质量控制计划，工作管理方案，梳理了管理与控制指标，建立医疗、护理、感染管理、门诊部质量检查标准，绘制应用参考附表。为全院的各方面工作提供支持指导和保障作用。

3、收集了卫生部相关的卫生法律法规，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律法规，要求医务人员要学法普法，依法保护医患双方合法权益。

4、编写绘制了医院管理、行政、医疗、护理、门诊、感染管理、中医、后勤、设备、应急预案等质量管理控制流程图，以及流程文字说明。用图文结合的方式，简明扼要地描述了医院质量控制体系的.流程管理。

5、编写了《科室质量管理与持续改进记录手册》，是科室主任规范管理的必备工具。

6、创建与院内发行了《医院医疗质量质控简报》每月1期。通过对各业务部门工作进行总结分析，对工作中存在的不足、缺点提出改进意见，对整改效果进行评价。发至各临床、医技、业务职能科室进行公示通报，质在改进与提高工作质量。

7、结合我院实际工作运行情况，制定了我院现行医技科室、临床科室“危急值”报告制度，接收登记制度，操作程序和流程，规定了“危急值”管理项目及报告范围。

8、督导职能科室质量管理工作，每月依据各职能科室质量管理总结报告信息，结合我科抽查的情况，对各科室存在的问题，进行全面分析总结，提出指导意见，并对上个月整改效果进行追踪，形成反馈意见报告，以便改进工作质量。

9、制定和落实了“医疗质量管理检查和报告的工作流程与程序”。促进落实各项制度、方案、标准等系列工作。通过辅导、落实、督查、整改与实施，在质量管理体系建设方面，向前迈出了第一步。

10、完成临时性工作任务，不定期的对重点部门医疗质量方面工作进行抽查，发现问题及时反馈至相关科室，督促整改。

11、20xx年6月承担“三好一满意”活动工作任务，认真落实活动工作任务和目标，完成了“三好一满意”活动工作实施方案、工作计划、自查工作报告、整改提高工作方案、阶段工作汇报总结。完成了年度活动工作总结、完成了三年活动周期工作总结报告。

培训质控总监工作总结 篇14

为进一步提升全县医疗服务质量和服务水平，增强医疗机构风险防范能力，强化和保障医疗安全，按县卫计委文件精神要求，大力开展医疗质量提升行动，逐步完善医疗机构医疗质量管理体系。通过医疗质量提升行动，不断增强医疗风险防范能力，提升群众满意度，进一步保障人民群众健康权益。现将我院开展医疗质量提升行动阶段总结汇报如下：

一、提高认识，加强领导，落实目标责任

1、为加强对医疗质量提升行动工作的领导，医院领导班子认真组织学习县卫计委关于开展“医疗质量提升行动实施方案”的指示精神，统一思想，提高认识。认真分析了我院在医疗质量工作中取得的成效，存在的问题及原因，活动的方法、步骤。

2、成立“医疗质量提升行动”领导小组，领导小组成员由院办领导和医药护技等科室主要负责人组成，以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员，领导小组负责本单位医疗质量提升行动，制定详细行动计划明确工作责任，定期不定期对“医疗质量提升行动”开展监督检查，落实各项措施。

3、明确分工，实行责任追究制。为扎实推进“医疗质量提升行动”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，院班子成员进行明确分工，对科室实行目标责任制，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确。

二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识

在“医疗质量提升行动”活动中，我院始终把医务人员的培训放在重要位置，采取多种形式，全面开展业务技术人员培训，努力提升医务人员的业务技术能力和医疗安全意识。

1、召开了院班子会、科组长会、职工会，认真学习“医疗质量提升行动”活动方案，使全体工作人员了解、掌握活动内容，并认真贯彻实施。每月进行一次检查，由领导小组对各科室落实情况进行督导评价，下达评价结果与整改通知。

2、开展多种形式的培训活动，强化医疗安全教育培训，加大宣传培训力度，着力増强全院职工特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识。组织卫生法律法规、规章制度、常规规范的学习，我们先后开展了《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》等卫生法律法规的培训，通过集中学习、医务人员自学等形式，使医务人员了解掌握卫生法律法规、规章制度、常规规范，强化其法律意识和自我保护意识，增强依法执业的自觉性。科室形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分祈，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好工作氛围。

三、严格自查，认真整改，全面提高医疗质量

医疗质量是医院生存和发展的.生命线，医疗质量是医院管理的核心。我院围绕医疗质量工作，召开全体医、药、护、技人员参加的“医疗安全工作会”，查找安全隐患，制订医疗安全措施。

1、加强医疗安全防控工作。进一步完善医疗安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位；对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。

2、按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，严格落实18项医质量安全核心制度，重点落实首诊负责、三级查房、值班、交接班和患者身份识别、手术安全核查及各项查对等核心制度。明确各位人员工作和范围，严格执业准入、资质准入，认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程，加强监督，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。

3、加强临床合理用药管理。一是建立和完善医院药事管理组织，职责明确、制度健全，提高临床合理用药水平。二是贯彻落实抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，积极组织临床医师参加卫计委组织的合理用药培训及教育。

4、加强病历书写质量管理。按照《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查，加强病历书写考核，开展医疗质量月通报及奖罚措施。

5、强化医院感染管理。首先按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，加强对手术室、产房、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、暂存及处理工作，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。

四、存在问题

1、由于临床专业技术人员缺编，部分科室超负荷工作，严重影响医疗工作质量，个别科室甚至无法正常开展工作。

2、科室质量管理工作较薄弱，部分医务人员对医疗质量提升活动不够重视，核心制度落实、病历书写及服务质量有待进一步改进和提高。

培训质控总监工作总结 篇15

质控科成立于xx年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗安全隐患监控。

一、工作职责：

1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程监控；根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控重点目标、并为其制定考核标准；对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推动持续改进。

2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。

3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告（含医疗运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示）；第二、履行质控科职能，依据行政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发<质疑通知单>、<整改通知>，并随机复查；第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。

4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医疗质量的全控制；对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即主动过程控制。

5、持续改进高风险医疗环节的监控：多层次干预院感（外源性、内源性、抗菌素相关性院感），预防严重并发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置（无证、无益、无效）、监控外科预防用抗菌素等。

6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷（真性、假性、不确定性）会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据（合理证据、获益证据、安全证据、质疑证据、否定证据）、警示信息（相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果）确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准化、实效性。末控制。

二、科室的'组织结构

主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。质控科科长职责在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。负责拟定全院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。深入各科室了解医疗质量情况，督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、护理、质量考核、考评工作。督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分析情况，及时向院长汇报。负责全院质控员培训工作。完成院领导交办的相关其他工作。质控科质控员职责在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。

认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历质量关，发现问题及时修正。深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。