餐饮食品采购合同集锦。

在当今这个瞬息万变、不断变化的时代，合同在我们的日常生活中被越来越广泛地使用。为了维护采购人与供应商之间的合法权益，采购合同成为人们的首要选择。签订采购合同可以避免任何一方的权益受到侵害。那在我们签订采购合同时需要注意些什么吗？小编收集整理了一些餐饮食品采购合同集锦，仅供参考，欢迎大家阅读。

餐饮食品采购合同【篇1】

甲方名称： （以下简称甲方） 地址： 联系电话：（www.977139.coM 高分范文网）

乙方名称： （以下简称乙方） 地址： 联系电话：

乙方《营业执照》注册号：

乙方《食品流通许可证》编号：

为进一步规范企业食品及食品原料采购行为，确保食品及食品原料采购做到公平、公正、公开和采购的食品价格合理，质量符合食品安全要求，根据平等自愿和诚实信用的原则，经甲、乙双方协商，特签订购销合同，供甲、乙双方共同遵守。

一．供货商相关资质

乙方需向甲方提供本企业的《营业执照》、《食品流通许可证》和负责送货人员的“授权委托书”复印件，并交验原件，同时加盖乙方公章。

二．供货数量、时间、价格、地点

供货数量：视甲方的加工、烹饪需求而定，采购时，甲方提前1天通知乙方，乙方如不能及时供货，须及时告知甲方。

供货时间：按照甲方指定时间送货。

供货价格：乙方每周报价一次，价格应低于当周市场价格，同时不得高于本市餐饮企业所购同类同等食品及食品原料价格。

交货地点：乙方将供货食品送至企业食品库房。

三．供货质量与数量保证

一）乙方所供的食品必须经国务院卫生行政部门认证认可的食品检验机构检验，并附有同批次“产品检验报告”复印件或“合格证”，同时向甲方提供由国家相关部门颁发与该产品有关的《生产许可证》、《卫生许可证》、《营业执照》、《食品流通许可证》、《税务登记证》等复印件，并加盖乙方公章。

二）乙方向甲方承诺，不得提供下列食品：

1．用非食品原料生产食品或者在食品中添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质，或者用回收食品作为原料生产食品；

2．不符合食品安全标准的食品；

3．腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品；

4．病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品；

5．未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类及其制品；

6．超过保质期的食品；

7．国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的食品；

8．未经过安全性评估的食品；

9．无标签或标签、说明书不符合《食品安全法》规定的预包装食品、食品添加剂；

10．添加了药品的食品。

否则，由此产生的经济损失由乙方负责承担，并负相应的法律责任。

三）乙方所提供的食品，由甲、乙双方逐样过称，净重量误差范围不得超过±3﹪，如发现有不足称的，则当批货物按抽样平均重量计算。

四）验收时，如有上述乙方向甲方承诺中包含的不得提供的食品，乙方自行收回。

四．货款结算支付

乙方供货送交甲方仓库，经验货人对数量与质量进行初步验收后，由乙方出具两联制销售发票或销货单据，货款在双方协商的时间结算支付。

五．相关责任赔偿

1.甲方如因食用乙方所提供食品导致发生食物中毒，经有关单位鉴定原因属实后，乙方除承担全部医药费、赔偿费用，同时承担全部法律责任。

2．如在主管部门日常监督及抽样检验中有不符合食品安全要求现象，一切损失及相关处罚由乙方承担。

3.乙方如应承担经济法律责任，不受本合同期限制约。

六．合同生效与终止

1. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲、乙双方签字或签章之日起生效。

2. 本合同自年 月 日至年 月 日止。

甲方：（签章）

乙方：（签章）

年 月 日

餐饮食品采购合同【篇2】

购买方：(以下简称甲方)

供货方： (以下简称乙方)

为进一步加强学校食堂原料采购的规范和安全管理，防止食物中毒事故的发生，切实保障就餐师生的身体健康和生命安全，根据《食品卫生法》和《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》的有关法律法规精神，结合学校食堂实际情况，甲方特与乙方签订食品原料采、供货协议如下：

一、甲方经过一定的程序，每学期确定一次具有一定的资质或有良好信誉的单位或个人为食堂原料供应商(乙方)。

二、 乙方必须持有工商营业执照、有效卫生许可证和从业人员健康证。在供货前需将原件和复印件送给甲方验核，甲方确认无误后，原件退回，复印件留下存档。

三、乙方所供原料必须安全、卫生，每次供货时应该随同所供原料的相关检验检疫证明必须同行。严禁乙方向甲方提供三无食品或腐败变质、污秽不洁、有毒有害、超过保质期等不符合食品卫生安全要求的食品。

四、乙方必须按照甲方指定的原料规格、数量、时间进行供货，不得随意改变或停供。如果乙方自行改变规格和数量，甲方有权拒收。如果造成延误(包括突然停供)，影响原料出熟进而影响师生正常就餐的，乙方需承担临时应急采购费用贰仟元(甲方从乙方质量保证金贰仟元中先行支取)。

五、乙方如违反《食品卫生法》的有关规定，提供有毒有害或不洁的食物原料造成就餐师生食物中毒的，或其他食源性疾患的(经相关卫生部门裁定)，需承担一切的经济和法律责任。

六、甲方采购人员和检验人员需加强工作责任心，对乙方每次供应的食品原料必须认真检验、认真记录，发现不合要求的坚决拒收。如果因为工作不到位造成后果的，需承担相关的经济、法律责任。

七、甲方对乙方所提供的食品原料验收合格后，签字确认，在手续俱全时，二周内付清货款。

八、本协议每学期签订一次，一式二份，双方各执一份，自签字(盖章)之日起生效。

本协议有效期至 年 月 日止。

甲方(盖章)：

乙方签字(盖章)：

签字日期：

餐饮食品采购合同【篇3】

甲方(供货方)：

乙方(购货方)：

甲乙双方本着共同发展，诚实守信，互惠互利的原则，为了明确甲乙双方的责任和义务，经甲乙双方共同协商，达成协议如下：

一、 双方责任

甲方：

1、甲方提供的所有产品质量必须符合国家有关部门的质量要求，否则一切后果由甲方负责。如果出现质量问题假一赔十，并承担给乙方和顾客造成的危害和法律责任，乙方有权终止协议。

2、在乙方订货后，甲方必须在1—3小时内到货，特殊情况甲乙双方另行约定。

3、如甲方擅自涨价，乙方有权终止协议，甲方并承担一切后果。

4、 甲方给乙方的产品价格(具体见报价单)发商(如有高出同行，月底结算时扣除)，如有调整(调升)，甲方须提前一周向乙方声明。乙方有权决定是否同意，如乙方不同意则有权要求继续履行或终止本协议，乙方选择终止本协议的，甲方应承担违约责任。

5、甲方负责送货到乙方指定的地点(指明： 变更，乙方需书面通知甲方)，由甲方承担运输费用。

乙方：

1、乙方应配合把甲方所有的产品摆在吧台上作为展示。

2、乙方每月必须提供准确、真实的销售情况，并及时向甲方业务反应。

3、按照双方协商的结算方式在合同期内结算货款。

4、乙方购进的产品如果销售不畅，任何品牌的酒水，随时可调换别的产品或原价办理退货。

二、 结算方式

1、按照甲乙双方认可的报价单价格订货后，第一批货到乙方指定的地点，并经乙方指定人员凭甲方出库单对账入库后，先付给甲方总货款的80%，余额作为质量保证金待合同解除时结清，甲方根据首批进货量的10%，分别作为四大节日(五一、十一、元旦、春节)和开业庆典的优惠赠送。

2、双方协商的结算方式：实销实结(不包括首批进货)，每月5号结清货款。乙方如有拖欠甲方货款，逾期超过两个月，甲方有权终止协议，并收回所有进店支持，特殊情况双方协商解决。

3、甲乙双方在规定的对账期内对账，其对账依据由甲方每次送货出具的销售单据，该销售单据上必须有乙方指定人员的签收凭证。

4、甲方与乙方签定合同之日起，乙方不得销售其他任何公司提供的与甲方报价单内相同的产品，否则甲方有权停止供货及要求乙方付清以前所有货款及进店支持费用，甲方没有经营的品牌，乙方可自行选购。

三、损耗残次品处理

1、甲方送货到乙方指定地点，乙方应及时以甲方开出的出库单为凭据对账，如出现破损，由甲方负责调换。

2、甲方应在饮料过保质期前的半个月内办理退货。

四、合同期限

本协议有效期限 年 月 日至 年 月 日止，协议期满壹个月内，甲乙双方协商是否续约，本合同期内，甲乙双方有特殊情况不能履约，须提前壹周以书面形式通知对方，并承担相应的法律责任及经济损失。

五、违约责任

1、 未经甲乙双方同意，任何一方无权中途终止协议，如有违约，履约方有权向违约方索赔损失，赔偿损失不得低于乙方年销售额(如有特殊情况，一方不能履行合同，应提前联系，但并不免除其违约责任。)

六、甲乙双方互利

1、甲方给乙方免费提供： ，以上赠品在首批进货后8日之内必须到位，在规定期限内未到，甲方赔偿乙方由此带来的损失(不低于首批进货额 或指定品牌型号)，合同期满后以上赠品归乙方所有，甲方无权干涉。

2、甲方给乙方进店费 万元，在正式签订合同后七日内现金一次性付清，如规定期限未到，甲方按每日5%的滞纳金赔偿乙方。

3、每月结算时甲方按 %作乙方的返利，并现金兑现瓶盖费。

4、乙方有产品需求须提前3—5小时之内与甲方业务联系，以免影响正常使用，否则出现其它后果，甲方概不负责。

七、本协议未尽事项，甲乙双方另行协商，本协议壹式两份，经双方代表签字盖章生效，甲乙双方各执壹份。

备注：

甲方(公章)： 乙方(公章)：

法人： 法人：

餐饮食品采购合同【篇4】

卖方： （以下简称甲方）

买方： （以下简称乙方）

买卖双方遵循平等、自愿、互惠、互利原则，达成如下协议：

第二条生产厂家：生产符合本合同规定的产品的厂家均可。产品质量要求：卖方销售的产品必须符合GB15203-20xx淀粉卫生标准、GB10146-20xx食用油卫生标准。

第三条包装要求：卖方销售的产品必须符合食用油GB317-20xx国家标准对标签、包装的要求并有“QS”标志。

第四条交货地点：柳州圣益仓库

第五条付款方式：本合同签订后，买方须先支付货款。在买方按本合同约定支付全额货款前，买方需保证货源充足。

第六条验收：买方在收到提货凭证后两个工作日内到仓库验收相应货物。若买方对所收货物的质量及数量有异议，两个工作日内以书面形式向卖方提出，逾期不提出者，即视为货物质量、数量验收合格。若买方在收到提货凭证后两个工作日内自行提货的，应对其欲购入货品的质量等级承担检查义务，货物一经出库，即视为对质量等级无异议。路途发生的货品合理损耗由买方承担。

第七条费用负担：货物交收过程中所发生的运输、包装、过磅、入库、出库等费用由卖方和买方自理。

第八条违约责任：违约方赔偿受损方购货金额的10%作为补偿。

第九条合同期限：自20xx年2月28日至20xx年9月28日止。

第十条本合同未尽事宜，由买方和卖方双方协商解决。

甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

电话：_______________________ 电话：___________________________

传真：_______________________ 传真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

餐饮食品采购合同【篇5】

甲方(需方)：_____

乙方(供货商)：

本学期由_____为甲方食堂供应_____。为了保护供需双方的合法权益，并让甲方用上安全卫生的放心食品，确保甲方全体师生员工的身心健康，经甲、乙双方共同协商后，特签定供货合同如下：

1、乙方必须将本公司(或本商店)合法有效的营业执照、卫生许可证原件送交甲方查验，并向甲方提供本公司(或商店)的营业执照复印件、卫生许可证复印件以及公司(或商店)经营负责人身份证复印件(供甲方备案)。

2、乙方必须按甲方指定的食品(原料、调料)品名、规格、数量等要求及时进行供货。乙方供货不符合要求的，甲方有权立即退货。

3、乙方所供食品(原料、调料)的卫生、质量及包装等必须符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求，如因食品(原料、调料)本身质量问题而引起甲方出现食物中毒等食品安全事故，由乙方承担一切法律责任及经济责任。

4、乙方有义务向甲方提供甲方所需要的有关食品资料：食品生产厂家的营业执照复印件、卫生许可证复印件以及食品检测报告等。

5、乙方向甲方供应的食品(原料、调料)价格按照批发价或优惠价确定。

6、货款按月结清。

7、本合同未尽事宜由甲乙双方协商并进行补充。

8、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。本合同执行时间为一学期：自200 年 月 日起至200 年 月 日止，合同期满另行续订。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

餐饮食品采购合同【篇6】

供货方： (以下简称甲方)

购买方： (以下简称乙方)

甲方与乙方进行商品交易的任何相关程序为达到双方平等、互利、合法、公平的交易原则，经双方友好协商，签署如下协议：

一、 合作关系

甲、乙双方自协议签订之日起形成供需合作伙伴关系：

1. 甲方所供产品，必须符合产品质量标准，如出现产品质量问题，甲方无条件退货或换货;

2.甲方按乙方所需产品规格、数量及时送达乙方，响应时间不超过12小时;

3.乙方在协议期内不得使用其它同类品牌;

4.乙方月均计划消化甲方产品 件，全年消化甲方产品 件;

5.甲方根据乙方全年实际消化产品数量及货款结算方式的不同给予乙方下列奖励：

二、供货品种及价格

1.xx大众号(400克×22袋/件)110.00元(每件人民币壹佰壹拾元正 );

2.xx精壹级 (400克×22袋/件)154.00元(每件人民币壹佰伍拾肆元正)。

在本合作协议书有效期内，如甲方调整产品价格，应及时通知乙方，双方均按调整之日起的新价格执行，若甲方降价则由甲方补偿乙方当日锁定库存(甲乙双方各派代表清点当日库存)之进货金额与以新价格计算之金额的差价(下次发货中以货抵款补足)。

三、货款结算方式

甲、乙双方根据实际情况及奖励的不同采用如下货款结算方式之一：

1.现款现货结算(□是;□不是);

2.批结(□是;□不是)，甲方按每批 件为一送货单位向乙方供货，次批货到时乙方无条件向甲方支付前批货款;

3.期结(□是;□不是)，甲乙双方按 天为一货款结算期，乙方应予当期的最后一天无条件支付甲方当期所供产品全部价款。

乙方必须按时结算货款，不得延迟。本协议结束之日，乙方应结清所欠甲方所有货款。

四、违约责任

甲方违反以上协议，应向乙方支付违约金 元;乙方违反以上协议，除结清所欠货款外，并向甲方支付违约金 元。

五、协议期限

本合作期限自 年____月____日至 年____月____日止有效，有效期届满,双方本着真诚合作的态度及供需平衡的情况，在本协议结束前,再行签定新协议书。

六、其它

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份备查，如有未尽事宜，协商解决。

甲方：

乙方：

餐饮食品采购合同【篇7】

购买方：_______(以下简称甲方)

供货方：_______(以下简称乙方)

为进一步加强学校食堂原料采购的规范和安全管理，防止食物中毒事故的发生，切实保障就餐师生的身体健康和生命安全，根据《食品卫生法》和《学校食堂与学生集体用餐卫生管理规定》的有关法律法规精神，结合学校食堂实际情况，甲方特与乙方签订食品原料采、供货协议如下：

一、甲方经过一定的程序，每学期确定一次具有一定的资质或有良好信誉的单位或个人为食堂原料供应商(乙方)。

二、乙方必须持有工商营业执照、有效卫生许可证和从业人员健康证。在供货前需将原件和复印件送给甲方验核，甲方确认无误后，原件退回，复印件留下存档。

三、乙方所供原料必须安全、卫生，每次供货时应该随同所供原料的相关检验检疫证明必须同行。严禁乙方向甲方提供“三无”食品或腐败变质、污秽不洁、有毒有害、超过保质期等不符合食品卫生安全要求的食品。

四、乙方必须按照甲方指定的原料规格、数量、时间进行供货，不得随意改变或停供。如果乙方自行改变规格和数量，甲方有权拒收。如果造成延误(包括突然停供)，影响原料出熟进而影响师生正常就餐的，乙方需承担临时应急采购费用贰仟元(甲方从乙方质量保证金贰仟元中先行支取)。

五、乙方如违反《食品卫生法》的有关规定，提供有毒有害或不洁的食物原料造成就餐师生食物中毒的，或其他食源性疾患的(经相关卫生部门裁定)，需承担一切的经济和法律责任。

六、甲方采购人员和检验人员需加强工作责任心，对乙方每次供应的食品原料必须认真检验、认真记录，发现不合要求的坚决拒收。如果因为工作不到位造成后果的，需承担相关的经济、法律责任。

七、甲方对乙方所提供的食品原料验收合格后，签字确认，在手续俱全时，二周内付清货款。

八、本协议每学期签订一次，一式二份，双方各执一份，自签字(盖章)之日起生效。

本协议有效期至_______年_______月_______日止。

甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日_________年____月____日

餐饮食品采购合同【篇8】

甲方(需方)：_____乙方(供货商)：

本学期由_____为甲方食堂供应_____。为了保护供需双方的合法权益，并让甲方用上安全卫生的放心食品，确保甲方全体师生员工的身心健康，经甲、乙双方共同协商后，特签定供货合同如下：

1、乙方必须将本公司(或本商店)合法有效的营业执照、卫生许可证原件送交甲方查验，并向甲方提供本公司(或商店)的营业执照复印件、卫生许可证复印件以及公司(或商店)经营负责人身份证复印件(供甲方备案)。

2、乙方必须按甲方指定的食品(原料、调料)品名、规格、数量等要求及时进行供货。乙方供货不符合要求的，甲方有权立即退货。

3、乙方所供食品(原料、调料)的卫生、质量及包装等必须符合《中华人民共和国食品卫生法》的要求，如因食品(原料、调料)本身质量问题而引起甲方出现食物中毒等食品安全事故，由乙方承担一切法律责任及经济责任。

4、乙方有义务向甲方提供甲方所需要的有关食品资料：食品生产厂家的营业执照复印件、卫生许可证复印件以及食品检测报告等。

5、乙方向甲方供应的食品(原料、调料)价格按照批发价或优惠价确定。

6、货款按月结清。

7、本合同未尽事宜由甲乙双方协商并进行补充。

8、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份。本合同执行时间为一学期：自200 年 月 日起至200 年 月 日止，合同期满另行续订。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

餐饮食品采购合同【篇9】

甲方名称：(以下简称甲方)

乙方名称：(以下简称乙方)

为进一步规范企业食品及食品原料采购行为，确保食品及食品原料采购做到公平、公正、公开和采购的食品价格合理，质量符合食品安全要求，根据平等自愿和诚实信用的原则，经甲、乙双方协商，特签订购销合同，供甲、乙双方共同遵守。

一、产品的名称、品种和数量

二、供货数量、时间、价格、地点供货数量：

视甲方的加工、烹饪需求而定，采购时，甲方提前1天通知乙方，乙方如不能及时供货，须及时告知甲方。供货时间：按照甲方指定时间送货。供货价格：乙方每周报价一次，价格应低于当周市场价格，同时不得高于本市餐饮企业所购同类同等食品及食品原料价格。

三、供货质量与数量保证

一)乙方所供的食品必须经国务院卫生行政部门认证认可的食品检验机构检验，并附有同批次“产品检验报告”复印件或“合格证”，同时向甲方提供由国家相关部门颁发与该产品有关的《生产许可证》、《卫生许可证》、《营业执照》、《食品流通许可证》、《税务登记证》等复印件，并加盖乙方公章。

二)乙方向甲方承诺，不得提供下列食品：

1.用非食品原料生产食品或者在食品中添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康的物质，或者用回收食品作为原料生产食品;

2.不符合食品安全标准的食品;

3.腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品;

4.病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品;

5.未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类及其制品;

6.超过保质期的食品;

7.国家为防病等特殊需要明令禁止生产经营的食品;

8.未经过安全性评估的食品;

9.无标签或标签、说明书不符合《食品安全法》规定的预包装食品、食品添加剂;

10.添加了药品的食品。否则，由此产生的经济损失由乙方负责承担，并负相应的法律责任。

三)乙方所提供的食品，由甲、乙双方逐样过称，净重量误差范围不得超过±3﹪，如发现有不足称的，则当批货物按抽样平均重量计算。

四)验收时，如有上述乙方向甲方承诺中包含的不得提供的食品，乙方自行收回。

四、相关责任赔偿

1.甲方如因食用乙方所提供食品导致发生食物中毒，经有关单位鉴定原因属实后，乙方除承担全部医药费、赔偿费用，同时承担全部法律责任。

2.如在主管部门日常监督及抽样检验中有不符合食品安全要求现象，一切损失及相关处罚由乙方承担。

3.乙方如应承担经济法律责任，不受本合同期限制约。

五、合同生效与终止

1.本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自甲、乙双方签字或签章之日起生效。

2.本合同自年月日至年月日止。甲方：(签章)乙方：(签章)年月日

餐饮食品采购合同【篇10】

供货方：（简称甲方）____________________

购买方：（简称乙方）____________________

甲方与乙方进行商品交易的任何相关程序为达到双方平等、互利、合法、公平的交易原则，经双方友好协商，签署如下协议：

一、合作关系

甲、乙双方自协议签订之日起形成供需合作伙伴关系：

1.甲方所_____品，必须符合产品质量标准，如出现产品质量问题，甲方无条件退货或换货。

2.甲方按乙方所需产品规格、数量及时送达乙方，响应时间不超过12小时。

3.乙方在协议期内不得使用其它同类品牌。

4.乙方月均计划消化甲方产品_____件，全年消化甲方产品_____件。

5.甲方根据乙方全年实际消化产品数量及货款结算方式的不同给予乙方下列奖励：

二、供货品种及价格

大众号（400克_________22袋/件）__________元（每件人民币__________元）。

精壹级（400克_________22袋/件）__________元（每件人民币__________元）。

在本合作协议书有效期内，如甲方调整产品价格，应及时通知乙方，双方均按调整之日起的新价格执行，若甲方降价则由甲方补偿乙方当日锁定库存（甲乙双方各派代表清点当日库存）之进货金额与以新价格计算之金额的差价（下次发货中以货抵款补足）。

三、货款结算方式

甲、乙双方根据实际情况及奖励的不同采用如下货款结算方式之一：

1.现款现货结算（□是；□不是）。

2.批结（□是；□不是），甲方按每批________件为一送货单位向乙方供货，次批货到时乙方无条件向甲方支付前批货款。

3.期结（□是；□不是），甲乙双方按________天为一货款结算期，乙方应予当期的最后一天无条件支付甲方当期所_____品全部价款。

乙方必须按时结算货款，不得延迟。本协议结束之日，乙方应结清所欠甲方所有货款。

四、违约责任

甲方违反以上协议，应向乙方支付违约金__________元；乙方违反以上协议，除结清所欠货款外，并向甲方支付违约金________________元。

五、协议期限

本合作期限自________年___月___日至________年___月___日止有效，有效期届满，双方本着真诚合作的态度及供需平衡的情况，在本协议结束前，再行签定新协议书。

六、其它

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份备查，如有未尽事宜，协商解决。

甲方：____________________乙方：____________________

_________年_____月_____日_________年____月____日