合同范本|赔偿仲裁申请书(精品十四篇)

发布时间：2017-06-05

赔偿仲裁申请书(精品十四篇)。

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：xx，男，x族，x年x月x日生，原系xxxxx汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭xx，电话：xxx

被申请人：xxxxxx汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市xxxx，电话：xxxx。

法定代表人：xxx，xxx汽车服务有限公司

请求事项：

1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，

2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，

3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，

4、被申请人承担劳动仲裁费用。

事实与理由：

申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

xx市xx区劳动局劳动仲裁委员会

申请人：xxx

20xx年x月x日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：xx，男，彝族，初中文化，xxxx年10月1日生，身份证号码：xxxxxxxxx，工作单位：xx技术有限公司，住址：社区二组，电话：14288859202。

被申请人：xx技术有限公司，地址：xx工业园区，电话：18359422224。

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人工伤赔偿相关费用合计194244.00元。具体如下：

1、住院伙食补助费：6000.00元(100元/天x2人x30天);

2、护理费：9600·00元(800元/月x12月);

3、一次性医疗补助金：47866.00元(3682x13月);

4、一次性伤残就业补助金：106778.00元(3682元x29月);

5、停工留薪待遇24000元(xxxx元x12月)。

事实及理由

20xx年3月3日，申请人xx在xx技术有限公司上班期间因工受伤，被急送往医院医治，经医院中医诊断为：右目真晴破损术后，撞击伤络证;西医诊断为：右眼玻切术后无晶体眼。20xx年6月，经人力资源和社会保障局决定予以认定申请人为工伤。20xx年9月26日，经xx劳动能力鉴定委员会鉴定为六级伤残（x劳鉴字(20xx)第226号)。

综上所述，申请人因工受伤被认定为工伤，并达到六级伤残后，被申请人应当依照工伤保险相关法律法规的规定给予申请人相应的工伤待遇。然而，因被申请人的原因，使申请人的合法权益受到了侵害，为了维护申请人的合法权益，现依法向你委申请支持申请人的请求为谢。

此呈

xx劳动仲裁委员会

申诉人：xx

20xx年八月二十

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：____，女，汉族，19____年____月____日生，住____省____

被申请人一：____省____公司住所地：____省____电话：____—____，____

法定代表人：____

被申请人二：____有限公司住所地：____市____

法定代表人：____

申请事项：

1、裁决二被申请人支付申请人20____年____月工资2500元。

2、裁决二被申请人支付20____年____月至____月未足额发放的工资____元。

3、裁决二被申请人支付20____年____月____日至____月____日的双倍工资9000元。

4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。

5、裁决二被申请人补缴20____年____月至20____年____月的社会养老保险1350元及补缴20____年____月至20____年____月未足额缴纳的社会养老保险3760元。

6、裁决二被申请人支付加班费元。

7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的补偿金4300元。

事实与理由：

20____年____月____日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事____工作，经申请人多次要求，被申请人才于20____年____月____日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20____年____月____日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20____年____月份的工资，平时加班工资也未发放。

申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。

此致

敬礼！

申请人：__

20____年__月__日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人，______________，男/女，汉族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申请人，_____________公司.

法定代表人，______________

委托代理人，_________________有无都可

请求事项，_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤.

事实及理由，______________公司于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________到该公司从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中,因_________________导致___________________，造成申请人__________受伤,经送人民医院检查治疗诊断为，_____________。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据工伤保险条例第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

此致

__________人民法院

申请人，________________

_____年_____月_____日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxx。

申请事项：

一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;

二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：

三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月x4800元);

四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴5月1日至5月31日期间的养老、失业、医疗保险。

五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。

事实与理由：

申请人于205月份到xxxxxxxx承建的中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：

1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);

2、肌腱吻合术。

201月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，2014年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。

综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

_________年经济_____申请书

当事人申请_____递交的_____申请书内容包括，申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或其他组织的`名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务，申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源，证人的姓名和住所。

_________年经济_____申请书

申请人，_________省_________县_________经贸公司

地址，_________省_________县_________路_________号

法定代表人，A

职务，经理

_____代理人，B，_________律师事务所律师

被申请人，_________省_________县_________有限公司

地址，_________县_________路_________号

法定代表人，C

职务，经理

案由，货物买卖纠纷

请求事项，

1.终止合同。

2.赔偿因被申请人所交货物的低质给申请人造成的损失_________万元人民币。

事实和理由，

(应详述，此略。)

证据和证据来源，证人姓名和地址，

_________年_________月_________日申请人与被申请人签订的货物买卖合同;_________年_________月_________日_________食品研究所的质检报告。

此致

_________市_____委员会

申请人，_________县_________经贸公司

法定代表人，A

_________年_________月_________日

附，1.货物买卖合同1份;

2.质检报告1份;

3.本申请书副本_________份。

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申诉申请人：

住址：

法定代表人：

电话：____

被申诉人：

申请要求：

1.裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

2.被申诉人承担仲裁费用。

理由与事实：

_______年_______月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国____大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务8年。_______年_______月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿35万元的损失。

______房地产有限公司

_______年_______月_______日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：xx，男，住丹江口市六里坪镇油坊村2组13号，身份证号码xx，联系电话。

被申请人：xxxx有限公司xx车身厂住所地：xxx

法定代表人：xx负责人：xx电话：822xx

被申请人：十堰市xx劳务有限公司，住所地

法定代表人：xx电话：xxx

申请仲裁事项：

1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。

2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人XX年年20xx年社会保险金。

3、请求两被申请人支付加班费xx元。

事实及理由：

申请人于XX年年2月被十堰xx劳务公司派遣到xx车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

xx劳动仲裁委员会

申请人：xxx

日期：xx年xx月xx日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：胡XX

性别：男

年龄：37岁身份证号码：4301231976112541XX

民族：汉

家庭住址：浏阳市XX县

通信地址：浏阳市XX县

联系电话：152XX199827

被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司

性质：股份制

单位地址：浏阳市XX319号

法定代表人：肖XX

联系电话：13908497528138759598XX

公司负责人：肖宏亮总经理电话：159XX123435

邓国富经理电话：139XX497528

办公地点：浏阳市XX路32号

证明人：唐XX 电话：187XX007051

住址：浏阳市XX镇

职务：施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元（￥：7000.00元）。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元（￥：8000.00元）。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理（共53天×150元）费用柒仟玖佰伍拾元整（￥：7950.00元）。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资（3600元/月）贰万伍仟贰佰元（￥：25200.00元）。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元（￥：3000.00元）。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元（￥：51150.00元）。

事实和理由

一、入职工作情况和工伤事故事实

本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于20xx年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

20xx年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于（注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付）。于20xx年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

二、申请理由

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

此致

浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

附件：1、申请人身份证（复印件）

2、被申请人公司营业执照（网查打印）

3、被申请人公司企业代码证（网查打印）

4、证人证明书（复印件）

5、申请人伤残鉴定书（复印件）

申请人：

20xx年 6 月25日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

法定代表人_____________联系电话________________

申请事项

1、裁决双方解除劳动合同关系;

2、被申请人支付申请人一次性工伤保险待遇项目如下：

(1)一次性伤残补助金：元/月_____10个月=16000元;

(2)一次性工伤医疗补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);

(3)一次性伤残就业补助金：.4元/月_____7个月=12077.8元;

(4)停工留薪期工资：(36天+105天)_____53.3元/天=7515.3元;

(5)住院护理费40元/天_____36天=1440元;

(6)营养费1000元.

以上各项共计50110.9元。

3、被申请人承担本案仲裁费。

事实与理由

_____年_____月_____日，申请人与被申请人签订劳动合同，确立劳动关系，合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于_____年_____月_____日。申请人在工作中报酬方式以计件为主，同岗位月平均工资为食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损，环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院《工伤保险条例》之规定，诉至贵院，望依法支持请求。

此致

_________________劳动局劳动仲裁委

申请人：___________

_____年_____月_____日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

申请人：

法定代表人(或主要负责人)：

委托代理人：

申请人因1案，于年月日向你院起诉，业经你院立案受理。现因特此申请撤回起诉，请予核准。

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原告在起诉时，附送证据材料(材料名称)共件，请予发还。

此致

_________人民法院

申请人：___________________________

法定代表人(或主要负责人)：

委托代理人：

年月日

注：

①本撤诉书法人或其他组织撤回起诉时使用，用钢笔、毛笔书写或印刷。

② “申请人”栏，应写明法人或其他组织的名称、住所。

③ “委托代理人”栏，应写明姓名、单位和职务。

④ “申请人”署名栏，应写明全称，由法定代表人或主要负责人签章，加盖单位公章。

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

民事撤回上诉申请书

申请人：A，男，××岁，×族，××省××县人，××省××县××公司职工，现住××县××路××号

被申请人：B，男，××岁，×族，××省××县人，××省××县××公司职工，现住××县××路××号

原上诉案由：

申请人因一案，不服人民法院年月日()字第号的一审民事判决(或裁定)，于月日向你院提起上诉，业已被贵院受理。现特申请撤回上诉，请予核准。

撤诉请求与理由：

现因申请人与被申请人经过协商，达成和解。被申请人自愿赔偿申请人××元人民币。申请人诉讼目的已达到，双方纠纷已解决。依据《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，特申请撤回起诉，请予以批准。

此致

××人民法院

申请人：A

××年××月××日

▲ 赔偿仲裁申请书 ▼

一、申请仲裁时应当提交的材料

（一）申请人为职工时应当提交的材料：

1、《劳动争议仲裁》一式两份（或副本按被申请人数提交）；

2、本人身份证原件（核实后退回）及复印件1份；

3、被申请人工商注册信息资料1份；

4、劳动关系证明：如劳动合同、工作证、服务证或其他劳动者的证言等的原件（核实后退回）及复印件1份。

（二）申请人为用人单位时应当提交的材料：

1、《劳动争议仲裁》一式两份（或副本按被申请人数提交）；

2、《营业执照》副本原件（核实后退回）及复印件1份；

3、《法定代表人（或主要负责人）身份证明书》1份；

4、劳动关系证明：如劳动合同、工资支付凭证或记录（职工工资发放花名册）、缴纳各项社会保险费的记录、劳动者填写的用人单位招工招聘“登记表”、“报名表”、考勤记录等的原件（核实后退回）及复印件1份。

二、立案受理的程序

（一）立案审查

仲裁机构工作人员接到当事人的《xx》后，将对下列事项进行审查：

1、申请人是否与本案有直接利害关系；

2、申请仲裁的争议是否属于劳动争议；

3、申请仲裁的劳动争议是否属于仲裁委员会的受理内容；

4、该劳动争议是否属于本仲裁委员会管辖；

5、《劳动争议仲裁》及有关材料是否齐备并符合要求；

6、申请时间是否符合申请仲裁的时效规定。

当事人申请仲裁的材料不齐备或有关情况不明确的，应按仲裁机构工作人员的要求予以补充。

（二）决定是否受理

劳动仲裁委员会将在收到《》之日起5日内作出受理或者不予受理的决定。决定不予受理的，自作出决定之日起5日内制作《不予受理案件通知书》送达申请人，并说明不予受理的.理由；决定受理的，自作出决定之日起5日内制作《受理案件通知书》送达申请人，并向被申请人送达《应诉通知书》及《申诉书》副本，要求其在10日内提交答辨书及其证据。被申请人没有按时提交或者不提交答辩书的，不影响案件的审理。

仲裁书写提要：

一、申请人在书写申诉书时，应使用钢笔、毛笔或者打印。申诉书由正本和副本组成，副本份数应按被申请人人数提交，由仲裁委员会送达被申请人。

二、“请求事项”是申请人请求仲裁委员会解决劳动争议的具体事项，即申请人所达到的目的和要求。申请人应明确地向仲裁委员会提出仲裁的目的和具体要求事项，如要求履行劳动合同、要求撤销处理决定等。并要写明申请人对解决劳动争议所提出的具体主张，如：裁决由被申请人支付工资××元、裁决由被申请人赔偿经济损失××元等。

此外，如有必要申请部分裁决（即先行给付）的，应作为独立的一项请求提出来。如在立案后才提部分裁决，则应另写。

三、“事实与理由”是申诉书的主体部分，是内容的重点，也是向仲裁委员会提出请求事项的根据。

（一）事实。

是指双方争议的事实或者被申请人侵权的事实及其证据。案情事实的具体内容，包括：

（1）当事人之间的法律关系；

（2）争议的发生、发展过程；

（3）争执的焦点和具体内容；

（4）被申请人应承担的责任。如申请人自己也有一定责任，亦应提及，不能把过错完全推给被申请人。

叙述事实应当“六要六不要”：

一要和请求事项一致，不要相互矛盾；

二要写得具体清楚，不要抽象空洞；

三要实事求是，不要夸大缩小；

四要把关键情节交待清楚，不要含糊其词；

五要有理有据，不要捕风捉影；

六要心平气和地摆事实，不要刻薄挖苦。

事实必须有证据来证实。所谓证据，就是证明所叙述事实的真实性、可靠性的依据。它决定着仲裁的胜负。对证据的要求是：

（1）要列举证据名称和内容，证明何事；

（2）要说明证据的来源和可靠程度；

（3）要写明证人的姓名、职业、住所，请予调查；

（4）要提交证据原件或者复印件。

一般是先提交复印件或者抄件，到开庭时才提交原件。对证据的书写一般是在叙述事实时就随着列举证据。可在叙述事实中，用括号加以注明，这样节省笔墨。也可在叙述事实之后，单列一段来交待证据。

（二）理由。

在讲清楚事实之后，应概括地分析争议的性质、危害、结果及责任，同时提出请求事项所依据的法律条款，以论证请求事项的合理、合法。理由，包括两方面：一是认定案件事实的理由：二是提出法律根据的理由。引用法律条文要全面、具体，应引到条、款、项，不能只引条。

书写理由应做到“三要三不要”：

一要讲道理，不要强词夺理；

二要提供证据，不要空口无凭；

三要有针对性地引用法律条款，不要没有法律根据。如果案情比较简单，事实和理由可以合写，不用分段处理。

四、书写申诉书应注意的问题

1、实事求是，分清是非。应坚持实事求是，严格忠于事实真相，不编造、不夸大、不缩小，不得将道听途说、查无实据的材料写进申诉书。在实事求是地叙述案情事实的基础上，还要阐明道理，分清是非明确责任，分析被申请人的行为是否侵权违法，有何过错，根据事实和法律被申请人应负什么责任，应负多大责任等。

2、有法可依，以理服人。要坚持摆事实、讲道理，坚持以理服人，不能谩骂攻击，以势压人。特别要注意以法律作为依据，注意准确恰当地援引法律条文进行论证，阐明自己主张的合法性，以求得仲裁庭的认同。在引用法律上要注意防止牵强附会，乱引错引，更不能断章取义。

3、层次分明，详略得当。应高度重视表述的条理性、层次性以及内容详略的安排。全篇的结构要按照固定的格式，有次序地展开，不得前后颠倒或者相互混淆。陈述案情事实要线条清晰，或是按争议发生、发展的顺序，按时间先后来写；或是先交代争议当事人之间的关系，争议标的的情况，再写争议的原因与焦点等等。在内容安排上还要做到突出重点，详略得当。关键性的问题要说清说透，枝节问题、次要问题则可写得概略一些。切忌关键性问题没有